Desde el año 1988 nosotros (Flores Colombino 1988) ya escribíamos sobre el futuro de la sexualidad, y cada  tanto (Flores Colombino 2000, 2001) renovábamos nuestra apuesta. No deseo repetirles lo que no era más que una recopilación de los datos que podíamos recoger sobre las opiniones de gente autorizada por la seriedad de sus opiniones. Ya en este siglo XXI, primero en el 2001, hicimos el primer aporte y en el 2005, otro más extenso (Flores Colombino 2005), gracias a que accedimos a un trabajo publicado en la Revista de la Federación Europea de Sexología, en que su Presidente  Robert Porto, planteó la pregunta sobre el futuro de la sexualidad a dos decenas de expertos mundiales. Utilizamos como eje para la exposición nuestro reloj de la sexología.

Ya superada la primera década, nos encontramos con que la Revista Arquivos H Ellis de Sâo Paulo del año 2008, formula la pregunta ¿Qué es lo que está por venir en los próximos años sobre la sexualidad humana en relación al diagnóstico, el tratamiento y la aparatología? a 16 expertos latinoamericanos y un portugués. Y es tan interesante lo que allí plantean que deseo resumir para ustedes sus conclusiones, todas breves y valiosas como introducción a este trabajo. Y tomaremos como eje, el resumen ordenado que efectuara el actual Presidente de la FLASSES, Rubén Hernández Serrano en colaboración con Hernández Pérez (2008).

Veamos qué nos plantean estos autores que comentaremos punto por punto. Luego agregaremos más cambios en el siglo XXI:

1º Daremos un enfoque holístico del paciente sexológico, abandonando el antiguo dualismo orgánico – psicológico. Comentamos que el desarrollo de la Terapia sexual como psicoterapia exclusiva, ya había sido superada por el desarrollo de la Sexología médica, que en un primer momento también desconoció los aportes de la psicología y los aspectos socioculturales para buscar la pastilla mágica, una para cada disfunción sexual. Y por tanto el concepto actual de terapia sexual es de la suma de farmacoterapia y psicoterapia. (Rugio 2008). Aunque aun no se ha alcanzado en muchos ámbitos andrológicos, sobre todo, otros ya lo han  incorporado. Todos los autores consultados coincidieron en la necesidad de tratar al individuo globalmente, en todas sus dimensiones, y no solo en su problema sexual. La medicina basada en la evidencia eliminará estudios para determinar si la Disfunción eréctil es de causa orgánica o psicológica (Casabé 2008). Ambos pilares de la terapia sexual han tenido enormes avances, sobre todo la farmacoterapia. Los avances de las ciencias biológicas y su urdimbre neuroquímica han sido, como en otros campos, de una velocidad tal que lleva a la duplicación de los conocimientos en cada vez menos tiempo. En algunos campos, en pocos años, en otros, en tan solo meses. (Flores Colombino 2009c).

2º Existirán nuevas clasificaciones desde la Psiquiatría y el CID 11, que determinarán patrones para futuros esquemas diagnósticos en Medicina Sexual. Comentamos que todas las ediciones del DSM (Manual Diagnostico y Estadístico de la Enfermedades Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana) fue incorporando nuevas entidades nosológicas y se espera que el DSM V, sobre el que solo se conocen algunos adelantos aun  no confirmados, traerán nuevas clasificaciones de disfunciones como en la eyaculación precoz (Waldinger 2008), los trastornos de la fase de resolución y los trastornos del deseo.(Hernandez Serrano 2009a) Los criterios diagnósticos procederán más de la experiencia clínica y de la multidisciplinariedad (Abdo 2008). Por ejemplo, los conceptos de Discronaxia o incoordinación de los tiempos de deseo sexual de una pareja; la Disforia post coital y la Monotonía sexual, son categorías antiguas con nuevos significados.(Palha 2008).

3. La Tomografia por Emisión de Positrones (TEP) será ampliamente empleada para prever el cáncer y para el tratamiento etiológico exacto de los problemas sexuales. Se puede registrar la rigidez de las paredes arteriales y la apertura de la luz vascular. Las imágenes logradas por el TEP o PET en inglés, registra los cambios que se producen en el cerebro durante cada una de las etapas de la respuesta sexual, así como la ausencia o incremento indecuado de esos cambios.

4. Nuevas técnicas imagenológicas, más económicas, estarán en nuestros hospitales y centros de salud.

5. La Educación sexual integral será ampliamente divulgada por la televisión y otros medios interactivos de comunicación social.

6. El Juego Nintendo Wii multimedia, por ejemplo, será utilizado en Medicina sexual.

7. Los medicamentos, en particular los nuevos inhibidores de la PDE-5, que está en línea de producción, serán conocidos e utilizados. El crecimiento exponencial de los conocimientos en el campo de la función de los neurotransmisores en general y de los actuantes en la función sexual ha dado la posibilidad de mejorar los tratamientos con el sildenafil, sus indicaciones y dosis. El uso del tadalafil diario para los pacientes prostatectomizados y aun en la hipertrofia benigna de próstata, ha abierto más posibilidades a productos ya utilizados de otra forma. Una pequeña dosis diaria de 2.5 mg de tadalafil (Talis) puede solucionar muchos casos de disfunción eréctil (Hernández Serrano 2009b) Otro Inhibidor de la Fosfodiesterasa, el avanafil (Vivus) tiene una acción mas selectiva, de rápida absorción y una hora y media de duración. Su acción y contraindicaciones son similares al sildenafil. (France Press 2010). Todo el capítulo del endotelio como un gran órgano endovascular con fisiología y bioquímica propias y polifuncionales, ha proveído de nuevos estímulos para la aplicación de los Inhibidores de la Fosfodiesterasa. Da Ros (2008) plantea la necesidad de insistir con los fármacos facilitadores de la erección, pero de acción central, como la apomorfina (Uprima), lanzada en el 2001 por el Laboratorio Abbott y que discontinuó su venta en varios países, entre ellos el Uruguay, ahora viene en forma de administración sublingual. Las formas masticables y de aspiración nasal también están en el mercado. En este momento se experimenta con la bremolanatide, un agonista de las melanocortinas de acción central y un inductor de la vasodilatación como la fenoxibenzamina, pero con aumento del deseo (Gindin 2008). Jaspersen (2008) nos habla de los experimentos con el sumarinol, agonista electivo D2 de la dopamina, por tanto, mejor que la apomoforfina en su acción central para el deseo y la erección.  Y el melanotan I o MSHalfa cuyo mecanismo de acción es desconocido pero puede provocar erección y eyaculación. También está a nivel experimental los antagonistas de las endotelinas, con efecto constrictor del músculo liso.   

8. Del mismo modo, habrán nuevos medicamentos para la mujer. Las mujeres se han quejado de que los grandes progresos en materia de nuevos fármacos solo beneficia a los varones. Y que se repite la historia de que los conocimientos sexuales siempre fueron inicialmente dirigidos a encarar los problemas sexuales masculinos. El impacto del sildenafil (Viagra) sobre la sexualidad del varón en 1998, se comparó con el impacto de la píldora AC de 1960 sobre la sexualidad de la mujer. Pero la píldora operó sobre la sexualidad reproductiva, no precisamente la sexualidad directamente erótica, aunque la liberó del temor al embarazo en cada coito.

Ya se sabía que la testosterona podía mejorar el deseo sexual de ambos sexos, por tanto de la mujer. Pero desde el uso abusivo y contrariando las precauciones que advierten sobre los efectos secundarios androgenizantes y de largo plazo, se pasó por el uso de parches de bajas dosis en Europa, mientras los norteamericanos prohíben la indicación de testosterona a la mujer. También se sabía que un antidepresivo –también usado para combatir la adiccion al tabaco- como el bupropión, inhibidor de la recaptación de dopamina, podían mejorar el deseo sexual de la mujer, con resultados poco contundentes.

La aparición de la flibanserina (Girosa) de Boehringer Ingelheim, que fue estudiado a fines de los 90’ como antidepresivo, pero no sólo los pacientes no mejoraban sino que empeoraban, con la peculiaridad apuntada por las mujeres, que notaron un incremento de su deseo sexual. Al igual que el sildenafil, el descubrimiento de su acción sobre la sexualidad fue circunstancial. Los resultados iniciales dieron porcentajes de un 96 % (Colavitti 2009), y recibió el apoyo esperanzado de quienes esperan soluciones de una forma urgente y necesaria para el Deseo Sexual Hipoactivo femenino. Se habló –equivocadamente- de Viagra femenino. Es un fármaco cuya acción se explica por disminución de la Serotonina y aumento la Noradrenalina y la Dopamina., que recién actúa a partir de las dos a seis semanas, con efectos secundarios como boca seca, mareos, náuseas, ansiedad y somnolencia. Se requiere de una dosis diaria de 100 mg por tiempo indefinido. No se han descrito contraindicaciones severas. Aun no fue aprobado por la FDA.

9. Existirán formas combinadas para el tratamiento de la Disfunción Sexual, el cáncer, de la  Sindrome del Tracto Urinario Inferior (LUTS) y de las enfermedades sistémicas sin comorbilidad.

10. Los transgresores sexuales serán tratados fuera de la prisión, institución que tarde o temprano desaparecerá, serán empleados métodos judiciales coercitivos y sistemas de localización electrónica.

11. Aparecerá la Vacuna para el SIDA y otras ITS y el HPV.

12. Los Derechos Sexuales Universales serán estudiados como materia en diversos niveles de la educación. Comentamos que los profesionales del área desconocen los derechos sexuales que no se enseñan en Medicina sobre todo, y sin embargo su conocimiento y adopción es indispensable para tener disponibles terapeutas sin preconceptos, prejuicios. Los estudios sobre orientación e identidad sexual suelen ser un tema desconocido de la formación de la sexología biológica.

13. Existirán servicios de Salud Sexual Integral en los sistemas de Salud Pública. En la medida que los problemas sexuales sean motivo de estudio formal en las universidades, los Servicios surgirán necesariamente. Lo que puede esperarse es que la enseñanza universitaria de las disfunciones sexuales se generalice en todo el mundo.

14. Los avances de la genética serán sorprendentes para el diagnóstico pre-natal, tratamiento durante la gravidez y el análisis de los fenómenos como la clonación, la cual estará sujeta a discusiones académicas y bioéticas controversiales. La terapia génica, agregamos nosotros tiene gran porvenir, y la veremos más adelante.

15. La Psiconeuroendocrinología y la Medicina Sexual estarán ampliamente relacionadas en la prevención del síndrome metabólico, la Obesidad, la Celulitis y la Calvicie. Vamos a mencionar que el Sindrome Metabólico, junto  con la resistencia insulínica, ambos cuadros patológicos han demostrado una directa relación con la disfunción eréctil del varón.

16. La medición de los niveles de testosterona biodisponible será más fácil y accesible. Comentamos que los niveles de esta hormona en mujeres suele ser un problema cuando por los métodos comunes aparece como resultado “indetectable”. También para el Sindrome de hipogonadismo tardío, que sustituyó al equívoco nombre de andropausia, el adecuado registro de los niveles hormonales es fundamental. Esta nueva resignificación semiológica de lo que también se llamó climaterio masculino, puede ser un verdadero progreso conseguido en el siglo XXI.

17. Existirán nuevas formas de uniones matrimoniales consensuadas. Se refiere a los matrimonios entre personas del mismo sexo, con base legal. El primer país en aprobarlo fue Holanda en el 2001, luego Bélgica, Noruega, Suecia, Dinamarca, Islandia, España, Portugal, Sudáfrica, Canadá y Argentina en el 2010. México aprueba dicho matrimonio en su Distrito Federal. Y varios países más lo tienen en  estudio.

18. Los terapeutas de la sexualidad serán profesionales auxiliares en la Universidad. Comentamos que la aspiración de que la enseñanza de la Sexología Clínica sea una materia de pre y postgrado de la Medicina, así como de la Psicología, y se extenderá también a todos los profesionales de la Salud (Abdo 2008).

19. Los enfoques clínicos y prácticos de la calidad de vida, la forma positiva y buena del sexo serán ampliamente promovidas y desestigmatizadas. Muchos autores critican la ‘coitología’ o la ‘erectología’. Debemos ocuparnos más de la salud sexual y general que de provocar una erección dice Metrebian (2010). Igualmente, se aboga por tomar en cuenta a la pareja como unidad, más que al individuo aislado en el encare de las disfunciones sexuales. Pero una pareja simétrica, armónica, sana, con buen humor y lo más lejos posible de una vida con estrés.

Otros autores han agregado otros logros de la Sexología del siglo XXI.

a)    La psicoterapia sexual ha de ser más eficaz y con resultados comprobables a través de parámetros replicables. (Abdo 2008). Y la misma debe apuntar, según Pacheco Palha (2008) a investigar el proceso cognitivo activador del deseo, la excitación y el orgasmo, así como la riqueza las fantasías sexuales, que son cada vez más importantes. La calidad de vida y la satisfacción sexual son esenciales como logro de la pareja y el individuo. Muchas veces la satisfacción sexual es de tal magnitud, que las disfunciones sexuales no son causa de malestar y sufrimiento. 
b)    Temas como la eyaculación retardada y la anorgasmia femenina primaria son materias pendientes de la Sexología en el logro de terapias eficaces (Acuña 2008).
c)    La Eyaculación precoz está en estudio permanente, luego que se determinó que el tiempo de latencia intravaginal antes del orgasmo debía ser por lo menos de 1 minuto, otro afirman que deben ser 2 minutos, pero predomina el criterio de la incapacidad de control eyaculatorio voluntario para su diagnóstico. El tratamiento eficaz con ISRS se explica mejor porque actúa sobre la ansiedad obsesiva que parece ser el tipo de ansiedad típica del eyaculador precoz (Flores Colombino, Cedrés 2005). La dapoxetina es un fármaco específico para el tratamiento de farmacológico de la eyaculación precoz, a demanda. Ya fue probada en México, Europa y Corea, pero la FDA aun no la ha aprobado. Se recomienda simplificar el criterio diagnóstico: “Se llega al climax muy temprano y sin control”. Está pasando a ser el primer motivo de consulta sexológica por sobre la disfunción eréctil (Hernández Serrano 2009b).
d)    La manipulación del pene como la tracción para su alargamiento, ha demostrado no ser innocuo, y debería estar indicado solo en pacientes operados de la Enfermedad de Peyronie, después de episodios graves de priapismo o en el tratamiento de secuelas fibróticas post implantes intracavernosos (Acuña 2008).
e)    La Disfunción Eréctil como predictiva de trastornos cardiovasculares futuros, es un hallazgo del siglo XXI. (Chaves 2008) Cedrés (2008) entre nosotros ha demostrado que el promedio de aparición de un episodio de isquemia de miocardio e incluso el infarto, suele ocurrir en un promedio de dos años a posteriori de la instalación de una DE secundaria.
f)    La terapia génica en materia sexual ya se practica experimentalmente en ratas y se han alcanzado niveles promisorios (Chaves 2008) para la renovación genética de las células de los cuerpos carvernosos. La mayor facilidad de la terapia génica a nivel peneano obedece al bajo flujo sanguíneo del pene fláccido y también por tratarse de un órgano externo que se puede aislar de la circulación sistémica para efectuar los procedimientos. Se trata de la introducción de material genético en una célula o tejido con el objeto de restaurar o suplementar una función defectuosa.
g)    En la Disfunción eréctil se ha trabajado sobre el tejido endotelial de los cuerpos cavernosos en ratas, en cuanto a la capacidad de sintetizar Oxido Nitroso. También utilizando transportadores que mejoren la apertura de los canales de calcio de la membrana del musculo liso.(Jaspersen 2008) y también de los canales de potasio lo cual produce una mayor relajación. Y por tanto, erección peneana (Gindin 2008)  Un problema que había surgido era el de la toxicidad secundaria al uso de los transportadores génicos virales. El uso de adenovirus y sus vectores reduce la toxicidad celular, lo cual ofrece mejores perspectivas (Damiâo 2008).
h)    La terapia angiogénica tiene gran futuro pues podrá aumentar la neoformación de vasos a nivel del pene. Y también la regeneración de nervios (Hernández Serrano 2009b). Es lo que se llama la ‘ingeniería tisular’ para todos los tejidos del cuerpo cavernoso. En ratas dio resultado. Tendremos “penes jóvenes en hombres envejecidos” como dice Sapetti (2008). Pero gracias a las células genitoras endoteliales, que son células primitivas-tipo células madre- con capacidad de transformarse en otros tipos celulares, puede formar más endotelio, músculo liso tanto de los cuerpos cavernosos del pene como del clítoris.
i)    Se podrá seleccionar mejor a los candidatos a cirugía radical o aun para la Hipertrofia benigna de próstata, para evitar las secuelas quirúrgicas, cuando pueden ser innecesarias. Se ha modificado el criterio de indicación quirúrgica indiscriminada, lo cual ha mejorado la calidad de vida de los pacientes prostáticos (Delgado 2008).
j)    Las estadísticas han mostrado el porcentaje de personas que sufren de disfunciones sexuales pero no consulta. Se espera que en el futuro, como ya se ha logrado algo en el presente, la divulgación de los recursos terapéuticos éticos y de evidencia probada, hará que los pacientes consulten más precozmente y se eviten las innecesarias postergaciones en la consulta, lo cual mejorará también la calidad de la vida sexual y general de la población. Es que la alternativa en el pasado de la medicina urológica ante un paciente con disfunción eréctil era tajante: “Pase a psiquiatra o prótesis de pene”  dice Delgado (2008).
k)    Los homosexuales de ambos sexos ganarán cada día mas espacio en sus derechos ciudadanos y lograrán la aceptación plena y el respeto merecido de la condición homosexual de parte de la humanidad. El reconocimiento concubinario, el matrimonio legal, y luego el derecho a la adopción de niños por parejas del mismo sexo, tenderá a igualar derechos de pareja hetero y homosexuales. Los cambios de paradigmas, como la consagración de la diversidad, ganan espacios de influencia.
l)    Desde la transexualidad se ha luchado por lograr que se aprueben leyes antidiscriminatorias, el cambio de nombre y por ende de identidad civil sin necesidad de la operación quirúrgica de reasignación de sexo. Francia fue el primer país que excluyó a la transexualidad de la categoría de enfermedad mental, en febrero del 2010 (Folha Online 2010). Claro que aun existen transexuales que prefieren operarse y se han mejorado cada vez más las técnicas quirúrgicas.
m)    El cibersexo es un fenómeno que no pertenece al siglo XXI pero se ha expandido enormemente en éste. Sitios Web que sirven para interactuar a distancia o para concretar encuentros sexuales que pueden ser pautados para ‘solo sexo’ pero terminan en la formación parejas armónicas. Se explica que hayan adictos al sexo y al cibersexo. Pero también hay sitios donde se realizan consultas sexológicas. Pese a todos los recaudos de que la sexualidad es un tema serio y delicado, y que se necesita la entrevista presencial, hay unos cuantos seudo-terapeutas sexuales cibernéticos y los seguirá habiendo. Como la presencia en los otros medios de comunicación, si los expertos no expanden su sitial académico a los medios masivos, dejan todo el espacio a los vendedores de ilusiones que solo lucran con el sufrimiento sexual ajeno. Así como hay Cursos magníficos a distancia, habrá que montar consultorios sexológicos en internet que deberán ser certificados de alguna forma.
n)     El estado actual del aborto en el mundo, recogido por la Organización Mundial de la Salud, señala que “de los 210 millones de embarazos que se estima se producen anualmente, 80 millones son no planificados. De éstos, 46 millones (22 % del total) finalizan en abortos provocados, de los que aproximadamente la mitad corresponden a abortos seguros y la otra mitad a abortos inseguros”. A su vez los abortos inseguros son más frecuentes en países que cuentan con legislaciones restrictivas al aborto, y “se relacionan con la mayor frecuencia de mortalidad materna (80.000 mujeres por año en todo el mundo), desigualdades de género y el que más vulnera los derechos humanos de las mujeres”, dice la OMS. Hacia fines del siglo XX solamente el 26 % de la población mundial que corresponde a 74 países, habitaba en países donde no había acceso a la interrupción voluntaria del embarazo de manera segura. En la actualidad, sólo 53 países tienen una legislación restrictiva que abarcan el 12 % de la población mundial, la mayoría en el mundo en desarrollo, entre los cuales se cuenta, transitoriamente, el Uruguay. La Organización Mundial de la Salud ha propuesto Objetivos de Desarrollo del Milenio (siglo XXI) donde se fija la meta de reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes entre 1990 a 2015. Para ello deba cambiar –sí o sí- el marco legal respecto al aborto (Flores Colombino 2009b). No está mal recordar que la OMS estima que se producen 1.182 coitos por segundo en el mundo (Hernández Serrano 2009c).
o)    El ingreso masivo de las mujeres a las Universidades, a todas las carreras, pero más a las de Medicina y Derecho, amén de las ya conocidas como Enfermería, Obstetricia, Psicología y Notariado, han llenado los Hospitales y los Juzgados de mujeres con tareas de dirección y responsabilidad. Precisamente, la capacidad de diálogo, de negociación, de servicio, de trabajo en equipo, de organización de redes, habilitan a las mujeres para cumplir tareas en estos campos, que son los primeros, pero se han extendido incluso a la política y la milicia, donde la presencia de las mujeres ha dado beneficiosos resultados en muchos aspectos. Campos que se consideraban exclusivos cotos masculinos, están siendo ocupados por mujeres. Los cambios de paradigmas en la sexualidad de la mujer del siglo XXI son producto de los cambios del siglo anterior, así que patrones de comportamiento sobre iniciación sexual, la iniciativa sexual en la formación de pareja, el uso de anticonceptivos eficaces y la liberación del destino inevitable de ser madres, han contribuido al empoderamiento de las mujeres en la construcción de la equidad de género, cada vez más cercana, aún no lograda y todavía negada en vastas áreas culturales y geográficas del mundo. Pero el siglo XXI tiene otro panorama para las mujeres. (Flores Colombino 2009ª). Y Helen Fischer (2001) proclamó que el siglo XXI será el siglo de las mujeres.

EN CONCLUSIÓN

Por último, pero no menos importante, la prevención de los trastornos sexuales o la promoción de la salud sexual, son dos partes complementarias. Hoy conocemos los factores de riesgo para varias disfunciones. Octavio Torres (2008) nos recomienda hacer ejercicios, control de peso y de cintura, que previenen la obesidad, la hipertensión, la diabetes y el sindrome metabólico que acompañan a casi todas las disfunciones sexuales refractarias.
Se espera que en siglo XXI se brinde por todos los medios disponibles y a crearse, información científica abundante, educación sexual, valores que cultiven el buen trato y la no violencia, la tolerancia y el respeto y la no discriminación. La libertad y la responsabilidad sexuales habrán de consolidarse en el futuro.
Los Programas de Educación sexual en todo el mundo llegan a construirse trabajosamente y con muchas dificultades y altibajos.Deberían ser una Política de Estado. Tenemos el ejemplo de Uruguay. El engañoso argumento de la falta de fondos o de apoyo de Organismos Internacionales debe denunciarse. Los Gobiernos deben expresar su voluntad política a través de la coherencia entre su discurso y su accionar.
 Las organizaciones científicas, las universidades, los partidos políticos, los gremios docentes y estudiantiles, deben comprender cada vez más que la educación sexual no es un capricho de ‘campeones de la frustración y el empecinamiento’ sino un instrumento maestro para la prevención primaria en salud sexual, reproductiva, mental y social, así como una forma de construir ciudadanía. Una vez instalado el programa de Educación Sexual, debe ser defendido por TODOS y TODAS. En 1996 el programa de Educación Sexual en el Uruguay fue borrado de un plumazo por el CODICEN de la época y nadie –o casi nadie- protestó, reclamó, manifestó ni pidió cuentas. ¿Puede esperarse que pase lo mismo en el año 2012? No debería. 
COLOFÓN

Es parte de la construcción de ciudadanía, el conocer los recursos de que se dispone para abordar el acoso, el abuso sexual infantil, adolescente de discapacitados y de personas mayores, la victimización sexual, la violencia, así como las disfunciones sexuales.

Toda persona que se ocupe de una tarea vinculada de cualquier forma con la educación, la conducta y la salud, debería poder construir su género para la felicidad y el placer sin vergüenzas ni tabúes. Y debería poder apoyar a quienes necesiten ayuda.

Que el silencio cómplice de organizaciones enteras, de autoridades y de personas respecto a las miserias humanas vinculadas con la sexualidad no sigan en el siglo XXI.

ANDRES FLORES COLOMBINO
Conferencia Magistral VIII Congreso Ecuatoriano de Sexologia y Educación Sexual, Guayaquil, 20 de Julio de 2012.  




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