Pero el problema es que para diagnosticar la EP, se debe definir de qué se trata la disfunción. Y en ese orden de ideas, la clásica definición de Masters y Johnson es base de discusiones, pero también de corroboraciones por los estudios actuales. Decían que  “el hombre es eyaculador precoz cuando, durante la introducción intravaginal, no puede controlar la eyaculación por un periodo suficiente para satisfacer a su cónyuge, aunque sea en el 50 % de sus contactos sexuales”.

Kaplan (1985) ya había advertido que no se tomara en cuenta el tiempo de demora, sino la capacidad de control. Es decir, corroboraba lo que M y J afirmaban sobre no cronometrar los tiempos. No obstante, siempre surgen discusiones sobre el tiempo de introducción intravaginal, y ahora le llaman “el tiempo de latencia de eyaculación intravaginal” (IELT) que cada tanto aparece como gran novedad en Congresos sexológicos y urológicos en pleno siglo XXI. El uso de un cronómetro por parte de la pareja parece ser un desafortunado modo de medir tiempos, sobre todo para el ajuste erótico y el control de niveles de ansiedad de ambos miembros de la pareja, sobre todo del presunto eyaculador precoz.

En suma, los últimos datos disponibles (Hernández Serrano 2009) “ La EP puede ser definida sencillamente. Se llega al clímax muy temprano sin control” y agrega: “El problema de la EP es la incapacidad de control que produce insatisfacción”. No obstante, que se tolere entre uno o dos minutos de latencia antes de eyacular parece serla clave para el diagnóstico de quienes exigen evidencias cuantificadas para hacer el diagnóstico de EP. Se concluye –transitoriamente- que “el tiempo de latencia intravaginal sigue siendo importante para la investigación” y no para la clínica.

UN DATO ANTROPOLOGICO
Parecería que todos los varones son eyaculadores precoces hasta que dejan de serlo. Es decir, se nace con una herencia filogenética o animal que predispone a un orgasmo rápido de pocos segundos, hecho que caracteriza a los animales que anteceden al hombre, sobre todo los simios. (Gindin 2007). Se estima que dos tercios de los varones pueden controlar su eyaculación post-penetración, pero alrededor de un tercio no lo logra por variadas razones. Las estadísticas para la población general oscilan entre el  21 al 43 % de acuerdo a los diferentes autores, pero la más aceptada para la población norteamericana era del 29 % (Lauman, Paik y Rosen 1999). Aunque en el Congreso de Medicina Sexual de Norteamérica de diciembre del 2009, se concluyó que la EP era la consulta masculina más frecuente de las clínicas sexológicas de todo el mundo (Hernández 2009).

FORMAS CLINICAS
La clasificación clínica vigente por el DSM IV (1995) modificada por Gindin (2007) para la EP toma tres criterios:
1.    Cronológico: De toda la vida o primarias, las más frecuentes;
                                 Adquiridas o Secundarias, cuando previamente no había EP.
2.    Contexto: General. En cualquier circunstancia
                Situacional o circunstancial, a veces selectiva
3.    Etiológico: Psicológicos
                  Orgánicos
                  Combinados


Waldinger (2008) un prolífico investigador en el campo de la eyaculación Precoz, propuso una nueva Clasificación del trastorno, que considera duración, fisiopatología y etiología  que determinan las alternativas de tratamiento. Esta propuesta será tomada en cuenta en la nueva
Edición del DSM V. Las categorías son: 
1.    De larga data o primarias
2.    Adquirida, es  secundaria, de causa farmacológica, por otras dolencias intercurrentes
3.    Variable natural, es secundaria y solo ocurre con nuevas parejas o por estrés.
4.    Disfunción Eyaculatoria Prematura

También hay Clasificaciones que toman en cuenta la rapidez de la eyaculación, comenzando por la Eyaculación ante-portas, antes de la penetración; la Eyaculación ultrarrápida, con apenas unos movimientos después de la penetración

Un Test autoadministrado para confirmar la existencia o no de Eyaculación Precoz, y en ese caso, el grado: leve, moderado o severo del cuadro, fue propuesto por Gindin y Fridman (2007), que también puede ser aplicado en la clínica. Consta de 21 ítems, que abarcan edad, ansiedad precoital, frecuencia coital, dificultad erectiva, posibilidad de control voluntario de la eyaculación, duración de la penetración antes del orgasmo, duración de juegos sexuales previos, segundo coito tras primer fracaso, evitación de propuestas sexuales de su compañera, existencia de quejas de su compañera, eyaculación ante portas, eyaculación apenas introducido, eyaculación con pocos movimientos, relaciones compulsivas pensando en controlar la eyaculación, importancia del placer que da a su compañera, tiene pensamientos distractivos durante el coito, uso de pomadas o anestésicos locales, trata de lograr el orgasmo de su compañera después de un fracaso, evita que le toquen o acaricien los genitales.

De la suma de puntos acumulados, con menos de 15 puntos, no es eyaculador precoz, de 15 a 20 mejorará con un poco de buena información, de 20 a 25 tiene un cuadro leve, de 30 a 40 cuadro clínico importante y requiere consulta sexológica, mas de 40 cuadro grave requiere en forma urgente consulta y tratamiento.

Es importante que, aunque la EP no suele ser consecuencia de una etiología orgánica, ella es posible y, cuando hay síntomas y signos que lo sugieran, hay que descartar una prostatitis, verumontanitis, diabetes, hipercolesterolemia,  tumores medulares y esclerosis múltiple.  Hay fármacos que provocan EP como la testosterona, DHEA, dopamina y agonistas dopaminérgicos, ciproheptadina, pizotifeno, metisergida y la yohimbina. La efedrina y la fenilpropanolamina pueden provocarlo por un mecanismo desconocido. También pueden provocar EP  la supresión brusca de  fluoxetina, clorimipramina, trifluoperacina y otros narcóticos (Gindin 2007). Se han descrito casos de EP secundario al uso de fármacos como antiandrógenos (finasteride), antihipertensivos, diuréticos. Y  siempre que se trate de una EP secundaria, desde luego.

Para Waldinger (2002) la EP se debe a un fenómeno neurobiológico ligado a la herencia de una falla en la transmisión serotoninérgica, de allí que mejoren con fármacos ISRC. Nosotros (Flores Colombino, Cedrés 2005) hallamos en una investigación que más del 80 % de los portadores de Eyaculación Precoz de nuestra muestra también presentaban síntomas de trastorno obsesivo compulsivo moderado y leve, que mejoraban con el tratamiento de Sertralina – un fármaco iSRC- tanto de su EP como de dichos trastornos psíquicos. Por lo que recomendamos que en el diagnóstico de la EP siempre se interrogue sobre estos síntomas obsesivos.

TRATAMIENTO
Va a depender del diagnóstico, pues si se trata de una EP primaria, seguramente requerirá tratamiento farmacológico y psicoterápico. Si es secundaria, se tratará la afección que provoca la rapidez eyaculatoria. La Academia Internacional de Sexología Médica llegó a un consenso sobre el Tratamiento de la Eyaculación Precoz (Cavalcanti, Hernández, Pereira López 2005)

Si se trata de una EP primaria leve o moderada, se inicia la psicoterapia cognitivo conductual con información, ejercicios de Kegel,  técnicas de relajación y de stop start, focalización sensorial o placereado. Estas dos ultimas indicaciones dependen de si posee una compañera colaboradora. En caso de no poseerla, se recomienda conseguirla. Si la tiene y no colabora, se hará terapia de pareja para lograr que colabore. Solo si fracasa este esquema terapéutico, se recomienda el uso de medicación.

En caso de EP primaria severa, Se utilizan todos los recursos psicoterápicos y de prescripción de ejercicios precedentes, pero se incorpora la medicación desde el principio. Se insiste especialmente en que siempre que utilicen medicamentos, se haga al mismo tiempo psicoterapia sexual. La Academia no recomienda el uso de anestésicos locales, drogas vasoactivas inyectables o por via oral y se desaconsejan absolutamente las cirugías de neurotripsia.
Cuando se trata de una EP de causa orgánica, se debe diagnosticar dicha causa y tratarla específicamente, o la supresión o sustitución de los fármacos que vimos más arriba, que generen el trastorno. En estos casos, se considera el uso de sildenafil y otros inhibidores de la PDE5


PSICOTERAPIA SEXUAL
De indicación obligatoria en todos los casos en que se trata una disfunción sexual, no se suele efectuar por falta de entrenamiento de quienes trabajan en terapia sexual o sexología clínica o sexología médica. Como no poseen el recurso, no lo pueden utilizar personalmente, pero siempre debe contarse con un psicoterapeuta sexual en el equipo terapéutico multidisciplinario. Al menos bi-disciplinario, como lo plantearon los clásicos.
Por conocidos no vamos a repetir los múltiples abordajes psicoterápicos, pero para la eyaculación precoz es bueno que tenga en cuenta que el varón suele tener experiencias aprendidas en su adolescencia que comprenden falta de privacidad y la necesidad de coitos rápidos para no ser sorprendidos –como lo hacen los animales que se cuidan de los predadores-. Los que se masturbaron tuvieron iguales limitaciones de privacidad, por lo que buscan el orgasmo rápido. La Educación sexofóbica o sexista, en que la mujer no es considerada en sus necesidades de satisfacción sexual. Varones que desconocen su propio cuerpo y sus posibilidades eróticas porque frustran su placer completo mediante un orgasmo apresurado (Cintra, Zeglio, Catâo 2006).

Y, desde luego, explorar los componentes obsesivos y también fóbicos de la personalidad, así como los niveles de ansiedad anticipatoria. Las relaciones de pareja pueden presentar diversos perfiles diádicos en que las luchas por el poder, la necesidad de frustrar a la compañera, el rol de espectador o la obsesión por complacer pueden estar presentes. Y la presencia o no de una pareja colaboradora, que  puede ser una mujer o un varón, recordémoslo, pues hay parejas homosexuales que también sufren de eyaculación precoz. En la aplicación de las técnicas de Stop Start, de Semans es fundamental la pareja: reconocer el ‘derecho a ser egoísta’- solo por el momento- del portador de la eyaculación precoz.

El mal manejo de los conflictos subsidiarios de la frustración y el enojo de la pareja pueden llevar a la necesidad de plantear una terapia de pareja previa. O simplemente, cuando llegan a la consulta, la pareja ha llegado a una disolución de hecho y sin retorno, que complica el cuadro clínico con infidelidades de ambos o de uno u otro, reproches, violencias y malos entendidos. La instrumentación psicoterapéutica de los sexólogos clínicos suele verse exigida al máximo, y no debe olvidarse el buen consejo de ‘delegar autoridad’ cuando no se posee la suficiente para el caso.

Siempre está el recurso de la farmacología previa, que no debe despreciarse en su efecto apaciguador y restaurador de autoestimas y de confianzas que la EP había destruído. A veces, el poder hablar libremente con el terapeuta obra con gran beneficio para la calidad de vida de las personas que nos consultan.


FARMACOTERAPIA
Cuando se indican medicamentos, inicialmente se utilizaban los antidepresivos tricíclicos, sobre todo la clorimipramina a dosis de 25 a 75 mg diarios, con buenos resultados, aunque con muchos efectos secundarios entre ellos la Disfunción eréctil. Fue con la aparición de los antidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) que se empezaron a utilizar para tratar la Eyaculación precoz, con resultados no muy claros con la fluoxetina, pero muy contundentes con la sertralina y la paroxetina, sobre todo, aunque también con fluvoxamina y citalopram con menores resultados.

La sertralina fue utilizada con muchas prevenciones en un principio, ya que se desconocía su mecanismo de acción. Además, el laboratorio que lo lanzó como antidepresivo, nunca hasta ahora, incorporó a la lista de indicaciones del producto a la Eyaculación Precoz, aunque advertía sobre el posible efecto retardador de la eyaculación en sus prospectos. La FDA nunca aprobó ningún tratamiento farmacológico para la EP. Pero empíricamente, los resultados positivos eran de un 80 % o más según las investigaciones, y por tanto se transformó en el fármaco de elección para el tratamiento de la Eyaculación precoz, solo a dosis promedio de 50 mg diarios. Su acción podía registrarse recién luego de 10 a 15 días de iniciar la dosis diaria. Los efectos secundarios no son muy intensos como para suspenderlo por ese motivo. Pero si se suspende la medicación, la eyaculación precoz se reinstala. Salvo en casos en que se acompañe de una Psicoterapia sexual concomitante. Esta siempre debe existir, aunque el paciente que mejora, muchas veces no vuelve sino a repetir la receta.

Para la paroxetina se pueden esperar similares resultados que para con la sertralina, pero posee un efecto más tranquilizante y su acción inmediata permite que pueda ser utilizado a demanda,   con un comprimido de 20 mg una hora antes del coito, con resultados similares a la ingesta diaria (Rivera y col  2005). Sapetti (2009) lo recomienda asociado al sildenafil a dosis bajas de 25 mg., también a demanda. Aunque la ingesta diaria también ayuda a lograr una mayor satisfacción para el paciente y la pareja.

El tramadol, un opioide sintético que posee propiedades serotoninérgicas y noradrenérgicas, también está siendo utilizado con éxito en la Eyaculación precoz y posee aun menos efectos secundarios que los ISRS (Sadehhi-Nejad, Watson 2008).

Y llegamos a la dapoxetina, la vedette de los fármacos y el único concebido especialmente para tratar la eyaculación precoz. Aunque ya lanzado por el Laboratorio Jannsen - Cilag  y desde comienzos del siglo XXI, se presentó el primer estudio científico al Congreso de Urología de Estados Unidos en el 2005 (Torres 2010) y estaba previsto su lanzamiento al mercado en el 2008. Pero la FDA le ha negado su autorización argumentando que provoca algunos efectos secundarios como náuseas, diarreas, cefaleas y mareos. La verdad es que todos los ISRS, pues el fármaco también es un serotoninérgico, provocan idénticos efectos secundarios, por lo que no se comprende bien la negativa de la FDA. La primera investigación abarco a 2614 hombres entre 18 y 77 años de edad y con una dosis entre 30 y 60 mg una a tres horas antes del coito, obtenían  un incremento de 3 o 4 veces su IVELT (Tiempo de Latencia Intravaginal Eyaculatoria) y la satisfacción de las parejas se incrementó al doble, lejos de los resultados obtenidos por los pacientes tratados con placebo (Pryor y col 2006). Sus ventajas adicionales, según Sapetti (2009) ) son: efecto rápido: < 1 hora; pico plasmático alcanzado en una hora y media a dos horas; vida media corta, eliminación rápida en 24 Horas solo está un 4 % en sangre; el efecto dura de 4-5 horas; los alimentos y el alcohol no interfieren con su absorción; poseen un mínimo efecto acumulativo, sin efectos sobre el ECG ni en los valores de Presión arterial; puede ser combinado con inhibidores de PDE5; el uso oral a demanda de 30 a 60 mg. Sabemos que en Europa, México y Corea, el producto ya está en el mercado. Se trata realmente de un enorme progreso para el tratamiento de la Eyaculación Precoz. Aunque hay estudios que demuestran que la paroxetina a demanda es prácticamente igual o mejor en sus efectos del control eyaculatorio que la dapoxetina (Safarineiad 2006).

Otro salto hacia los recursos clásicos parece ser el de los anestésicos locales en el arsenal terapéutico de la Eyaculación precoz. Pero no son los mismos anestésicos clásicos, se trata de. TEMPE en aerosol, que contiene una mezcla de lidocaína y prilocaína, y cremas como la SS-cream o EMLA, que contiene dylonina y alprostadil (Morales y col 2007). Hernández Serrano (2009) nos advertía desde el Congreso de Medicina Sexual de Norteamérica del diciembre de 2009 que los anestésicos locales prohibidos por la academias, regresaban con fuerza.

BIBLIOGRAFIA
1.    American Psychiatric Association (1995). DSM IV, MANUAL DISGNÓSTICO Y ESTADISTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES, Editorial Masson, Barcelona 1995.
2. Cavalcanti RdC, Hernández Serrano R, Pereira López G (Eds) (2005). EJACULAÇÂO PRECOCE/RÁPIDA. CONSENSO DA ACADEMIA INTERNACIONAL DE SEXOLOGIA MEDICA AISM, Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2005.
3. Cintra Gómes R, Zeglio C, Catâo EC (2006). A SUPERAÇÂO DA EJACULAÇÂO RÁPIDA – UM PROCESSO DE EDUCAÇÂO SEXUAL: ESTUDO DE CASO, Terapia sexual 9(2): 77-86, Julho/Dezembro 2006.
4.  Flores Colombino A (2000). DISFUNCIONES Y TERAPIAS SEXUALES DEL 2000, A&M   Ediciones 5ª, Montevideo, setiembre 2000. 
5.   Flores Colombino A, Cedrés S (2005). TRATAMIENTO CON SERTRALINA EN PACIENTES CON EYACULACIÓN PRECOZ. VALORACIÓN DE SU EFICACIA. Sexología 10(2): 17-29, Caracas, Julio / Diciembre 2005.
6.   Gindin LR, Fridman CT (2007). EP. EYACULACIÓN PRECOZ. PROBLEMAS Y SOLUCIONES, Grupo Editorial Norma, Buenos Aires, 2007.
7. Gindin LR (2008). ACTUALIZACIÓN EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE EYACULACIÓN PRECOZ (EP) O RÁPIDA, FLASSES On Line 4: 7-8, Abril 2008.
8.    Hernández Serrano Rubén (2009b). INFORME ESQUEMÁTICO DE AVANCES PRESENTADOS EN EL CONGRESO DE MEDICINA SEXUAL DE NORTE AMÉRICA, Flasses On Line 11: 9-10, Diciembre 2009.
9.  Lauman EO, Paik A, Rosen RC (1999). SEXUAL DISFUNCTION IN THE UNITED STATES: PREVALENCE AND PREDICTORS, JAMA 281:537-544, 1999.
10. Masters EH, Johnson VE (1972), INCOMPATIBILIDAD SEXUAL HUMANA, Inter-Médica Editorial, Buenos Aires 1972.
11.  Pryor JL, Althof SE, Steidle C, Rosen RC, Hellstrom WJ, Shabsight R, Miloslavsky M, Kell S (2006). EFFICACY AND TOLERABILITY OF DAPOXETINE IN TREATMENT OF PREMATURE EJACULATIONN: AN INTEGRATED ANALYSIS OF TWO DOUBLE-BLIND, RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS. Lancet. Sep 9: 368(9539): 929-937. 2006.
12.  Rivera P, González R, González F, Storme O (2005). USO DE PAROXETINA A DEMANDA EN EYACULACIÓN PRECOZ, Actas Urol Esp. Apr; 29(4): 387-391, 2005.
13. Sadeghi-Nejad H, Watson R (2008). PREMATURE EJACULATION: CURRENT ,EDICAL TREATMENT AND NEW DIRECTIONS (CME). J. Sex Med. May: 5(5):1037-1050, 2008. 
14. Safarineiad MR (2006). COMPARISON OD DAPOXETINE VERSUS PAROXETINE IN PATIENTS EITH PEMATURE EJACULATION: A DOUBLE-BLIND, PLACEBO-CONROLED, FIXED-DOSE, RANDOMIZED STUDY. Clin Neuropharmacol. Sep-Oct: 29(5): 243-252, 2006.
15. Sapetti A (2009). EYACULACIÓN PRECOZ: DAPOXETINA. XII Jornadas Metropolitanas de Sexología y Educación Sexual, Buenos Aires 6-7 Noviembre 2009.
16. Waldinger “002). THE NEUROBIOLOGICAL APPRACH TO PREMATURE  EJACULATION, Journal of urology vol 168, dic. 2002.
17. Waldinger MD (2008). RECENT ADVANCES IN THE CLASSIFICATION, NEUROBIOLOGY AND TREATMENT OF PREMATURE EJACULATION, Adv Psicosom Med. 29: 50-59, 2008.