En el presente artículo nos dedicaremos al primero.

Se define al Trastorno de la excitación sexual en la mujer como la incapacidad persistente o recurrente para la obtención y mantenimiento de las respuestas de lubricación y tumescencia de la fase de excitación hasta la finalización de la actividad sexual (DSM-IV-TR).

Estas mujeres no experimentan los cambios fisiológicos típicos de la excitación sexual, como es la lubricación, la tumefacción vaginal, tensión muscular. Tampoco disfrutan de las sensaciones subjetivas que están asociadas a la excitación sexual.

Tiene tres formas de presentación:

• Trastorno subjetivo de la excitación: ausencia o importante disminución de la excitación y del placer reactivo con cualquier tipo de estimulación sexual. Sin embargo, existen signos fisiológicos del proceso excitatorio, como es la lubricación vaginal.
• Trastorno de la excitación sexual genital: es la ausencia o disminución de la excitabilidad genital con mínima tumefacción y lubricación de los genitales. La paciente presenta sensación de excitación ante estímulos sexuales no genitales.
• Trastorno combinado de la excitación (subjetiva y genital). Acá no exciste o hay marcada disminución de la excitación sexual y el placer, sin ingurgitación ni lubricación genital con los estímulos sexuales.

Muchas veces en la consulta sexológica la paciente refiere un trastorno combinado, pero al ordenar cronológicamente los síntomas y signos, se constata que comenzó con trastorno subjetivo de la excitación (por ejemplo por causas psicógenas o vinculares de pareja) o por trastorno de la excitación sexual genital (por hipoestrogenismo en la post menopausia) y en la evolución combinó ambos.

Dejado a la libre evolución, no es infrecuente que este síndrome sexológico derive en un deseo sexual hipoactivo o en una aversión sexual.

-Se debe siempre tener en cuenta que no estemos frente a un Deseo Sexual Hipoactivo, y que esta situación clínica sea la que desencadena el trastorno de lubricación (tanto genital como subjetivo). Para realizar correctamente el diagnostico, se deben ordenar cronológicamente los síntomas, y también buscar el predominante.

Otros diagnósticos diferenciales planteables pero menos frecuentes son:

-Síndrome de debilidad pubo coccígea : baja tonicidad de músculos pubo coccígeos que interfiere en el placer coital. Acá la lubricación está conservada.

-Síndrome de contracción hipertónica de los músculos pubococcígenos (Vaginismo): el dolor en la penetración (que generalmente la impide), es por la contracción muscular. La lubricación puede estar presente sin constatarse déficit de la misma.

-Atrofia Vaginal: las deficiencias de lubricación se instalan progresivamente. Tienen elementos clínicos específicos al ser examinadas por ginecólogo (disminución del grosos y el color vaginal, petequias, menor elasticidad)

-Atresia Vaginal: pobre desarrollo vaginal que impide la penetración. En la penetración, se choca contra el fondo atrésico vaginal.

-Himen Imperforado: himen fuerte y elástico permitiendo la penetración superficial pero no la profunda.

La vasocongestión que se produce en la trama vascular que rodea la vagina, provoca por trasudación la lubricación vaginal. En estas pacientes, este proceso es deficitario, por lo que se provoca la sequedad genital. Esta es persistente y se constata en cualquier intento de penetración. Clínicamente se manifeiesta por dolor coital o dispareunia.

Este déficit en la trasudación o en el proceso de vasocongestión de la trama vascular es muchas veces una respuesta condicionada, aprendida en ausencia de causa orgánica demostrable. Por eso se afirma que es involuntaria, se presenta en cualquier estimulación sexual.

Durante el ejercicio de la función sexual, este déficit altera los cambios fisiológicos esperables en la fase de excitación y meseta (no de deseo), por lo que el canal vaginal está con lubricación insuficiente lo que dificulta la penetración y provoca dolor.

Respecto a las causas orgánicas que pueden originar el trastorno, se han citado principalmente las alteraciones hormonales (diabetes, hiperprolactinemias, déficit estrogenico, hipoandrogenismo), infecciones urinarias recurrentes y trastornos vasculares perigenitales.

No son despreciables estos síntomas secundarios a la ingesta de algunos fármacos (antidepresivos ISRS, corticoides, inmunosupresores).

En los aspectos psicológicos se señalan entre otros los factores relacionados con la ignorancia o el desconocimiento sexual, sensaciones de vergüenza ante la excitación sexual, un contexto situacional antierótico, una pobre relación de pareja o circunstancias de temor anticipatorio ante un fracaso sexual y la ansiedad para un buen rendimiento sexual. Deben despistarse antecedentes de situaciones traumáticas como agresiones sexuales.

Si el trastorno es primario (de toda la vida) o secundario (aparece luego de un funcionamiento sexual normal)

Si es generalizado o situacional (solo se presenta en algunas situaciones especìficas)

Es importante interrogar si hay una lubricaciòn adecuada en el autoejercicio de la funciòn sexual o no, y que situaciones mejoran la respuesta.

El vinculo de pareja debe profundizarse.

Es fundamental desde el punto de vista diagnostico, valorar si esta disfunciòn no està precedidad de un deseo sexual hipoactivo.

Cuando el dèficit de la lubricaciòn vaginal no va acompañado de la falta de deseo, es cuando debemos sospechar la etiologìa orgánica.

En consulta, es muy frecuente encontrar mujeres al inicio de la menopausia con trastorno de la excitabilidad genial parcial (descenso de la lubricación mas rápido de lo esperable). La secuencia sintomática comienza con sequedad que combinada con aspectos cognitivos (pensar que en esta etapa de su vida la sexualidad está finalizando, pensar que al desaparecer la menstruación toda su sexualidad empeorará) y aspectos socioculturales de la menopausa, facilitarán que la atención de la persona se centre por completo en su funcionamiento sexual, lo que disminuye la capacidad de abandono en la respuesta sexual e incrementa la autoobsrevación. Esto incrementa la disfunción, apareciendo conductas evitativas al encuentro sexual.

Lo que comenzó entonces como una leve disminución de la lubricación, se convertirá en un conflicto de graves repercusiones personales y de pareja conformando un trastorno generalizado combinalde de la excitabilidad que por el tiempo evolucionará a un deseo sexual hipoactivo.

También en la práctica clinica diaria consultan mujeres por trastorno de la excitabilidad subjetiva situacional (se excitan con una parejas y no con otras). El nivel de excitabilidad es bajo pero se activa mas en ciertas situaciones y con personas específicas.

Como en todas las disfunciones sexuales, es fundamental la realización de una anamnesis adecuada que incluya:

• Frecuencia en que nota tensión y sensación de calor genital durante al actividad sexual
• Valoración subjetiva de la cantidad de lubricación al iniciar la actividad sexual
• Presencia de tensión genital ante exposición a inductores sexuales positivos
• Nivel de placer en la estimulación genital
• Investigar si inductores positivos previos actualmente no lo son
• Si la actividad sexual le genera angustia, conductas evitativas frente a estas y que estrategia utiliza
• Interrogar presencia de pensamientos antes y durante la relación sexual.
• Averiguar cambios en la imagen corporal que puedan tener que ver con alteraciones de la imagen y autoestima.
• Valorar la preocupación de la paciente en como repercuta en la pareja

Casi todos los cuestionarios de función sexual en la mujer tienen un dominio con varias cuestiones que pueden ser útiles para evaluar el trastorno de excitabilidad. Entre todos, el SAI-E mide de forma específica la excitabilidad ante una gran variedad de conductas, pero por su complejidad, ha sido desplazado por otros mas simple como el PFSF (Perfil de Función Sexual Femenino), útil para la realización de investigaciones. El cuestionario que propuso DeRogatis (2008), WSID (Women’s sexual interest diagnostic interview) tiene un dominio en exclusiva para la excitabilidad.

Se debe combinar terapia sexual con farmacoterapia.

En la terapia sexologica de esta disfunción se van dando una serie de pautas progresivas, las cuales la mujer irá realizando hasta llegar al objetivo final de la terapia que es lograr que se abandone a las sensaciones sexuales placenteras y sea capaz de reconocerlas a un nivel subjetivo

La estrategia terapéutica consiste en técnicas de focalización sensorial, habilidades de autoestimulación e interacción sexual progresivas con la pareja, además del entrenamiento de la musculatura pubococcígea perineal (ejercicios de Kegel).

Siempre debe asistirse el vínculo de pareja,

Es fundamental asistir al vínculo de pareja, la dinámica de funcionamieto sexua y no sexual, y el nivel de deseo sexual de la paciente. Sin asistir estos aspectos, el fracaso terapéutico es la regla.

Con respecto a la farmacología, el conocimiento acerca de que el oxido nítrico actúa en el clítoris y que la óxido nítrico sintetasa se encuentra en la vagina, junto a la experiencia de que los inhibidores de la fosfodiesterasa cinco (IPDE5) inhiben el GMPc en el clítoris, ha impulsado una serie de investigaciones encaminadas a conseguir aumentar la vasocongestión vaginal y la ingurgitación del clítoris, situación que influye en el proceso de la excitabilidad.

Con este objetivo se han empleado en varios estudios IPDE5, que aumentan la lubricación pero no mejoran la sensación subjetiva de excitabilidad.

De la misma forma, se ha demostrado que la hormona del deseo, la testosterona, influye en la actividad de la enzima oxido nítrico sintetasa facilitando la relajación del músculo liso vaginal, lo que justifica la utilización de esta hormona en estas pacientes en ausencia de contraindicaciones (su utilidad ha sido confirmada a través del PFSF – Perfil de la Función Sexual Femenina).

En caso de déficit estrogénico, el mejor tratamiento consiste en la reposición con estrógenos. Cuando la paciente presenta enfermedades de base (hiperprolactinemia, anemia, diabetes) la corrección o compensación de las mismas resulta fundamental.

En la disfunción inducida por fármacos, deberá valorarse en interdisciplina y junto con el especialista que los indicó, la posibilidad de suspensión o cambio de medicación.

La Tibolona también se ha visto que mejora la lubricación genital, aunque no se sabe si el efecto es debido a sus propiedad4es androgénicas. Lo cierto es que proporciona mayor lubricación y excitabilidad que la terapia transdérmica sustitutoria con estradiol mas gestágeno.

Es fundamental el uso de lubricantes vaginales, tanto los neutros como con efecto calor o frío que facilitan la relación sexual genital y ayudan en el entrenamiento sexoterapéutico de la disfunción.

Como todos los tratamientos en sexología, contemplar los factores etiológicos y el abordaje desde la pareja, ajustado al funcionamiento sexual y la dinámica de cada una es fundamental.