APORTES a la EVALUACIÓN y TRATAMIENTO de los ASPECTOS PSICOLÓGICOS en la CLÍNICA SEXOLÓGICA

        APORTES a la EVALUACIÓN y TRATAMIENTO

                                               de los

   ASPECTOS  PSICOLÓGICOS en la CLÍNICA SEXOLÓGICA

Autora:       Lic. en Psicología y Sexóloga Lilian González Moscato *

Este artículo fue publicado en la página Web de FLASSES (Boletín electrónico de FLASSES, N°3, Abril 2011)

El tema de la evaluación y el tratamiento de los aspectos psicológicos en la Clínica Sexológica es, por supuesto, amplisimo. Este trabajo está destinado a los y las sexologos/as principiantes con la intención de brindarles algunos puntos de reflexión y de posterior búsqueda de información para hacer su práctica más eficaz y es fruto de años de experiencia en el ámbito privado con pacientes de clase media o alta. Está dividido en dos partes: 1.cambios socioculturales y tecnológicos que han producido variaciones en el perfil de pacientes que consultan y 2. aspectos de la instrumentación que tenemos que tener para ejercer la Psicoterapia sexual.  

I. CAMBIOS en el tipo de paciente que consulta :

1.Información técnica sobre sexualidad fácilmente disponible por Internet

Sin duda hemos hecho mucho camino desde Masters y Johnson. El modelo de ellos operaba en gran parte a través de la Educación Sexual y – por la moral de la época – aliviaba mucho la ansiedad y en general la perturbación emocional

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------*Lilian González Moscato – Postgrado en Psic. Clínica (UCUDAL) – Ex Presidenta de SUS – Presidenta del VIII CLASES (Montevideo, 1996) - EMDR Practitioner – Sexóloga Clínica – Instructora de Kundalini Yoga y de Meditación - Co-fundadora y Directora del INSTITUTO de INGENIERÍA VITAL   www.ingenieriavital.com.uy   Correo electrónico a:            [email protected]

que la gente podía sentir hacia la sexualidad ya que su obra, el hecho de ser profesionales dedicados al tema validaba el tener relaciones sexuales y la búsqueda de su pleno disfrute. Pero quienes trabajábamos en Terapia Sexual asistíamos al hecho de que gran parte de los casos que tratábamos ofrecían una complejidad que superaba con creces el modelo creado por ellos salvo que realizáramos con nuestros pacientes la selección que ellos hacían cosa que dado el pequeño mercado uruguayo obviamente no era posible. Cuando el perfil de paciente coincidía con el elegido por Masters y Johnson el resultado era exitoso. Pero faltaba ensamblar la comprensión de cómo otros trastornos psicológicos – a veces graves - tenían como resultado una disfunción sexual. El modelo de estos pioneros servía para niveles de ansiedad leves o hasta moderados causados por los prejuicios, mitos e ignorancia de la época.

El perfil de paciente que acude por Terapia Sexual en el ámbito privado ha ido cambiando. Hoy día no es infrecuente que un paciente venga a la primer sesión habiéndo hecho por sí mismo su diagnóstico que – si es una persona de cierto nivel cultural e inteligencia, muchas veces es correcto. Este tipo de paciente suele entrar en las páginas web profesionales de Sexología para informarse. A veces incluso viene con material impreso de una página destinada a técnicos de la disciplina o nos muestra un libro escrito por un especialista en la disciplina y que leyó antes de venir a consultar. Estamos en la sociedad de la información y las personas ya no aceptan en nuestra disciplina ni en otras en forma pasiva y acrítica lo que los profesionales les digamos. Esto puede actuar a favor, porque ya el paciente conoce términos que no hace falta explicarle o tiene una idea más realista de lo que es la Terapia Sexual y ve con mayor naturalidad consultar por ese tema. Hace veinticinco años cuando yo empecé como sexóloga había gente que llamaba preguntando si en el consultorio había que tener relaciones o se negaba terminantemente a dar su teléfono o temía ser visto entrando en el consultorio. El facil acceso a la información puede también operar en contra ya que el paciente obviamente no tiene la formación como para usar siempre en forma adecuada los datos que ha conseguido, exigiendo a veces tratamientos que no son los adecuados para su situación.

2. Cambios y período de transición en los valores acerca de la sexualidad y en los perfiles de género.

En cuanto a la moral, ha habido cambios culturales notorios y son cada vez más rápidos. Los cambios en el facil acceso a la información que mencionáramos antes y los cambios en los valores sexuales y respecto a los géneros se han combinado y en una medida nada despreciable los hemos generado nosotros desde dentro de la disciplina saliendo a los medios de difusión y tratando de influir en políticas de gobierno relacionadas con la sexualidad (por ejemplo participando en movimientos de despenalización del aborto, de prevención del HIV, matrimonio homosexual, educación sexual y tantas otras). Pero también obviamente los cambios se generan y con mucho poder y velocidad desde fuera de la disciplina por varios motivos. Los y las profesionales de la Sexología los vamos observando, conociendo y adaptando nuestra práctica a los mismos. Las mujeres están ejerciendo cada vez más su derecho a una sexualidad placentera y tomando iniciativas de acercamiento a varones lo cual redunda en que más mujeres consultan por terapia sexual y más varones están consultando por disfunciones que están asentadas en la ansiedad social que les produce el encuentro con mujeres que los abordan en distintas circunstancias, que tienen experiencia sexual, que viven con más soltura que ellos la relación y que ya no hacen del vínculo de pareja el centro de su vida. Aunque hay una transicion para ambos géneros en la que se combinan viejos y nuevos aspectos de los roles los varones están más retrasados en cuanto a esa evolución lo cual aparece con más frecuencia en la consulta. El / la sexólogo/a tiene que estar preparado para identificar en qué medida los cambios culturales están incidiendo en el problema y cómo se están combinando con características de personalidad y con el aprendizaje sexual que hizo a través de su vida el paciente.

Algunos ejemplos de esto son: Un paciente joven que tiene fallos eréctiles cuando su compañera se coloca en postura de jinete para el coito porque se siente disminuído y sin poder. Otro paciente de 25 años que busca alternar con chicas de 18 o 19 porque son más inexpertas y lo hacen sentir más seguro que las de 20 en adelante pero al mismo tiempo se siente insatisfecho porque no puede compartir muchas cosas de su vida con ellas como lo haría con una mujer de más años.

En cuanto a las mujeres, la construcción de un modelo de sexualidad femenina sigue estando muy influída por el modelo masculino al cual se tiende a imitar. Vemos así la repetición en mujeres de las conductas de conquista sexual, infidelidad, sexualidad desafectivizada y de “uso y consumo” del partner sexual que han sido típicas de la sexualidad masculina. También por estar en transición, plantean a veces en terapia la contradicción entre componentes del viejo modelo de identidad femenina y las nuevas posibilidades y vemos como mujeres jóvenes profesionales se cuestionan si realmente quieren casarse y tener hijos o vivir la vida de otra forma, dedicándose a su profesión y sin vínculos que muchas veces ven como posibles ataduras o restricciones a su desarrollo personal. Son cuestiones que tocan aspectos axiológicos y filosóficos y que a los profesionales no nos resulta sobre todo en algunas situaciones, sencillo de responder ya que si bien hay cambios culturales implicados ese tipo de planteo puede responder a limitaciones personales.

También la imitación que señáláramos de la sexualidad masculina, como es incompleta, en el sentido de que hay componentes del viejo modelo también da como resultado una mujer que consulta por una sexualidad no del todo satisfactoria, frecuentemente con dificultades para excitarse o que no siempre llega a un orgasmo, que cambia de compañero sexual con frecuencia, que usa determinados sitios de internet para encontrarlos y en realidad tiene un problema afectivo; ha tenido privación emocional desde la infancia, es decir tiene que ver con su historia de vida con la construccion de su apego. Está buscando afecto pero al mismo tiempo evita formar una pareja estable por temor al abandono o a sentir que la otra persona no está afectivamente presente (inestabilidad de los vínculos) entonces lo más cercano a lo que necesita, a lo que es capaz de tener son esas relaciones sexuales. A veces ellas mismas lo dicen bastante claramente “yo siento que por lo menos en esos momentos estoy con alguien que me abraza y siento que tengo algo con esa persona, un poco de afecto..”

Es importante que tengamos esta posibilidad en cuenta porque llegar a esto puede llevar su tiempo; la mujer consulta sin tener una idea clara de lo que le está ocurriendo. De hecho está haciendo uso de una libertad sexual que generaciones anteriores de mujeres nunca habían tenido; percibe su comportamiento sexual meramente como un ejercicio de sus derechos. Más de una mujer en esta situación me ha contestado “¿Cuál es el problema? tenía ganas y listo” con enojo hacia la figura de la terapeuta o directamente acusando de hacer discriminación de género cuando comienzo a profundizar en el cambio frecuente de compañero. Desde el punto de vista de los derechos sexuales está bien claro que puede ejercerlos y que hay factores culturales, históricos y hasta legales que están interviniendo en ese cambio pero este aspecto de la sexualidad que tenemos que tener siempre en cuenta no nos puede cegar al examen de su historia afectiva y es preciso poder darnos cuenta de cuándo una mujer está viviendo su sexualidad y usando su libertad sexual y las modernas tecnologías como medio para tratar de satisfacer una carencia afectiva. El tema de la libertad sexual de las mujeres es un área muy sensible en la Sexología. Aunque no haya una reacción por parte de la paciente el propio profesional puede autocensurarse sintiendo que está discriminando si examina con más detenimiento el caso de una mujer con una rotación significativa de compañeros sexuales. Como señalara Rosemary Basson, cuando hizo una nueva formulación sobre la respuesta sexual apuntando más que nada a las mujeres estableció sobre todo dos factores como predictores de disfunción sexual: Un problema de salud mental pre-existente y una relación de pareja insatisfactoria. En casos como estos podemos tener en el pasado la ruptura de una pareja que fue muy importante para la mujer o el no haber podido concretar nunca una pareja estable, comprometida afectivamente. También puede haber una depresión leve que no se advierte a primera vista u otros trastornos psicológicos.   Lamentablemente además seguimos viendo como, varones que usufructúan la libertad sexual actual de las mujeres sin embargo las menosprecian por hacer uso de esa misma libertad. Esto obviamente va a frustrar más a esa mujer que está buscando en una sucesión de encuentros sexuales con distintos hombres justamente alguien que la valore afectivamente.

En cuanto a los hombres, la libertad sexual de las mujeres y también las modernas tecnologías le permiten mucho más variación de compañeras sexuales que en otras generaciones. Culturalmente el varón aprendió a “aprovechar” estas situaciones. Pero nuevamente, hay que examinar cuánto puede haber de disfuncionalidad personal en estas actitudes y no dejarlas pasar meramente como estereotipos culturales. Un paciente nos relataba cómo, a medida que iba progesando la terapia y efectuando cambios iba tomando distancia de su grupo de amigos. Estos amigos – quienes al igual que él lo hacía anteriormente – tenían consumo abusivo de alcohol, baja autoestima y ansiedad social. Trataban de tener relaciones sexuales con la mayor cantidad de mujeres que podían. Pero el verdadero objetivo no era el placer sexual sino poder superar – junto con el consumo abusivo de alcohol – los dolorosos sentimientos de poca valía personal. Son personas que tienen mayor riesgo de depresión.

Masters y Johnson “validaron” la sexualidad, como parte importante de la vida de la gente y parte del proceso que tenían que hacer junto con sus pacientes era superar trabas morales para su disfrute.

Hoy día es realmente raro recibir pacientes con trabas morales para ejercer su sexualidad. El foco axiológico se ha trasladado hacia los límites. ¿Dónde están los límites? “Me proponen hacer un trío ¿qué hago?” “Tengo novia pero a veces pienso en ir con una prostituta y no sé qué hacer”. Hay cuestionamientos al modelo afectivo – sexual tradicional de matrimonio estable y familia. Nos van a consultar más también – ya lo están haciendo – parejas gays u homosexuales varones y mujeres no ya con el pedido de cambiar su orientación sexual como pasaba hace veinticinco años o más sino por disfunciones o problemas de pareja y en cuanto a este último motivo de consulta evidentemente las/los sexólogos estamos en mucho mejores condiciones para atenderlos que terapeutas no sexólogos siempre y cuando sepamos de terapia de pareja.

3. Aspectos psicológicos del uso de fármacos para disfunciones sexuales

Otro de los cambios culturales habidos es la medicación que los varones tienen disponible y que como dijéramos antes se combina con los cambios sociales y obviamente con sus rasgos de personalidad. La medicación actualmente es de venta libre y con frecuencia nos consulta una persona que ya la consumió por su cuenta. Nos encontramos muchas veces como el mal manejo de medicación eficaz anula su efecto por varias razones. Están aquellos que van a un encuentro sexual habiendo tomado la medicación, aunque no hayan tenido problemas, para “asegurarse” un buen desempeño con lo cual la medicación en lugar de ser un factor de solución del problema para a ser un factor de mantenimiento del problema; muchas veces un problema de ansiedad social o por lo menos un modelo de sexualidad falocéntrico, basado en el desempeño y que toma el rendimiento sexual como un puntal de la identidad masculina y de la autoestima. Pero por supuesto como esta medicación es sólo un facilitador de la erección y no garantiza en su totalidad tener una erección están expuestos de todos modos a un fallo eréctil por la construcción que han hecho de su propia sexualidad. También, sobre todo en el caso del sildenafil, hemos visto que algunos varones por falta de información en el uso del fármaco combinada con sus características psicológicas toman efectos secundarios del medicamento como signo de que ese medicamento será efectivo.Por supuesto, al ser efectos secundarios no en todas las ocasiones aparecen. Así es que plantean que por ejemplo si no sienten determinadas sensaciones en la cara (sonrojarse) “saben” según sus palabras que no tendrán erección y entonces no intentan ningún tipo de relación sexual.

También está el caso de los varones que consumen la medicación por debajo de la dosis que comprobadamente es efectiva con lo cual el fármaco en realidad está produciendo el efecto psicologico de disminuir la ansiedad y por tanto la erección en realidad se termina produciendo exclusivamente por mecanismos naturales sin real intervención de la sustancia.

Hemos visto que profesionales que no manejan psicoterapia o que sí la manejan pero que no conocen técnicas efectivas de tratamiento de la ansiedad terminan dando o recomendando esta medicación no tanto por su efecto específico sino como método para disminuir la ansiedad dejando al paciente con un talón de Aquiles muy importante ya que el mismo no aprende lo que es la ansiedad, no aprende a identificar su aparición y cómo influye en su sexualidad y otras áreas de su vida y no aprende una autorregulación emocional eficaz. La ansiedad a través de la historia de la Psicología es una de las emociones más investigadas y hoy día hay métodos efectivos para su tratamiento. Además la ansiedad está relacionada con cogniciones es decir pensamientos que en su mayoría no son conscientes para el paciente y que sería sumamente provechoso identificar para su re-evaluación.

La medicación como único recurso para las disfunciones puede ayudar a que el paciente supere una disfunción eréctil en los casos en que el problema es leve. Para quien no conoce de Psicoterapia puede parecerle suficiente y que el problema está solucionado pero en realidad está favoreciendo que el paciente continúe con su escaso autoconocimiento, que no adquiera recursos cognitivo emocionales mucho más eficaces y muchas veces contribuye a que se haga la falsa idea de que tiene un problema de origen orgánico que lo condena a usar medicación por siempre.

Esto además se combina con el hecho de que es común encontrar en los hombres como estilo de afrontamiento de situaciones estresantes – la evitación y la distracción. Los estilos de afrontamiento se dan en forma distinta en los géneros y en los hombres es más común de encontrar estilos evitativos y distractivos. Por eso también ha tenido tanta demanda la medicación y muchos varones insisten en usarla como único método cuando ya están más que probados los buenos resultados del uso de recursos terapéuticos. Obviamente cuánto más acentuada es la evitación, la ansiedad o la depresión menos eficacia tendrán los fármacos.  También hay varones con una respuesta emocional negativa ante la idea de usar un fármaco cuando sería adecuado hacerlo y por supuesto es algo que tenemos que abordar en la terapia.

Hay fármacos a estudio para las mujeres y cuando estos fármacos salgan a la venta y sobre todo si son de venta libre va a suceder que mujeres que tienen disfunciones sexuales por estar en una situación de violencia doméstica u otro tipo de situación de pareja insatisfactoria los van a consumir, muchas veces porque están sufriendo un verdadero acoso de parte de sus compañeros para tener relaciones sexuales aunque no estén interesadas.

II. SEXOLOGÍA CLÍNICA y PSICOTERAPIA :

1.Modelos y métodos de trabajo en Psicoterapia y su utilidad en Sexología Clínica

En Uruguay la Terapia Sexual comenzó aplicando el modelo de Masters y Johnson con los consiguientes fracasos que ya señaláramos porque muchos de los pacientes tratados no respondían al perfil seleccionado por estos investigadores. En resumen se le atribuyó al modelo una inoperancia que no era tal. El problema fue la sobregeneralización del uso del modelo aplicándolo en casos para los que no había sido diseñado. Esto sucedió por no usar herramientas diagnósticas adecuadas y uno de los factores que facilitó esto fue que el modelo fue usado por profesionales carentes de formación psicoterapéutica. No había además una internación tal como lo hacían Masters y Johnson originalmente y también en la Psicoterapia faltaba que llegaran a Uruguay (o faltaba por descubrir) técnicas para resolver eficazamente determinados tipos de trastornos que hacían impacto sobre la sexualidad.

A finales del siglo XX se sabía ya que en el siglo XXI los trastornos prevalentes en Salud Mental serían Trastornos de Ansiedad y Depresión que obviamente tienen impacto en la sexualidad. También, ya sea porque hayan realmente aumentado o por su mejor diagnóstico vemos en clínica un aumento de los Trastornos de Personalidad y frecuentemente asociados a ellos vemos trastornos sexuales. Por los cambios anotados en la primer parte de nuestro trabajo y porque aunque sea tímidamente, se están empezando a instrumentar instancias de Educación Sexual junto con la epidemiología de los trastornos que acabamos de señalar implica que recibiremos cada vez más pacientes con conocimientos sobre su sexualidad, sin conflictos morales en cuánto a la sexualidad recreativa y que tienen disfunciones por causas variadas y complejas. Esta evolución en las consultas nos exige una formación sólida en Psicoterapia en muchos temas.

De nuestra disciplina surgieron las técnicas terapéuticas de la Sexología Clásica pero obviamente son claramente insuficientes para abordar un amplio espectro de consultas por problemas sexuales. Es imprescindible la formación en Psicoterapia. Aún en los trastornos de origen orgánico es necesaria la Psicoterapia. Los trastornos orgánicos hacen impacto en la sexualidad lo cual a su vez genera consecuencias agregando un factor más de estrés emocional a la persona. NI que hablar además si el trastorno orgánico implica riesgo de vida y hace impacto en forma directa en la sexualidad; pensemos por ejemplo en un cancer de seno o en un cancer a nivel genital. (cancer de vagina,vulva, pene, etc.) Hoy día se usa el criterio de salud mental basada en evidencias. El abordaje psicoterapéutico que elijamos por supuesto nos tiene que permitir trabajar a nivel individual y a nivel de pareja.

Trabajar en Psicoterapia sexual implica pues ensamblar un modelo psicoterapéutico (La Psicoterapia actualmente ofrece aproximadamente trescientos a trescientos cincuenta abordajes distintos) con el tipo de evaluación e intervención específica que se requiere en Sexología. Es decir que tenemos que combinar una formación general en Psicología Clínica y una formación específica en Sexología. Cuando un paciente acude a consulta sexológica tenemos que pasar por varias etapas: 1. Evaluación que da paso a la CONCEPTUALIZACIÓN del CASO 2. Diseño del Programa Psicoterapéutico que guiará la INTERVENCIÓN.

La evaluación debe comprender idealmente algún tipo de inventario o cuestionario de personalidad del paciente, complementado claro está con la entrevista psicoterapéutica. Pueden ser necesarios cuestionarios específicos (sobre ansiedad, depresión, etc.), interconsulta a otros especialistas si es necesario (siendo el caso más frecuente un/a médico/a sexólogo/a). Con esto deberemos llegar a: 1) Una evaluación multiaxial según la clasificación del DSM IV: Eje I: Sindromes clínicos o Sindromes sintomáticos; Eje II: Trastornos de Personalidad y tener una idea clara del tipo y subtipo de Personalidad del paciente (Tenga o no un Trastorno de la misma); Eje III: Enfermedades médicas relevantes para la comprensión del caso (Aquí se ubicarían factores orgánicos que causan o contribuyen a una disfunción o también factores que influyen dificultando la relación sexual, por ej. una artritis que impida o restrinja determinadas posturas); Eje IV: Estresores psico-sociales, Eje V: Escala de evaluación de la actividad global; 2) Un diagnóstico en términos específicamente sexológicos (que pertenece al Eje I de acuerdo a los criterios del DSM IV) : A. Disfunción  B. Otros problemas que no llegan a ser disfunción pero que rebajan la calidad de la vida sexual del paciente, por ejemplo relaciones sexuales que se han hecho rutinarias C. Su nivel de conocimientos sexuales y su sistema de creencias y valores sexuales. 3) Una evaluación de sus trastornos sexuales y no sexuales en los términos del marco teórico – técnico manejado por el/la terapeuta (Abordaje psicoterapéutico con el que trabaja) que incluya su estilo de apego .Los datos surgidos de estas instancias de Evaluación deben correlacionarse para constituir la CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO la cual implica una integración compleja de toda la información disponible que nos da una idea de la relación entre : sus síntomas actuales (sexológicos y no sexológicos), sus características de personalidad e historia de desarrollo , los estresores psicológicos y sociales; las causas de su disfunción y los factores de mantenimiento de la misma. A partir de esta conceptualización es que diseñamos un programa terapéutico a la medida de las necesidades del paciente que nos marcará los pasos de la INTERVENCIÓN. Este programa incluye 1) Psicoeducación (que integra la educación sexual que se necesite brindar en cada caso) y 2) Métodos y técnicas terapéuticas de distinta índole (incluyendo intervenciones focalizadas en la sexualidad).

Vemos con beneplácito cómo en San Pablo ya desde hace varios años cursos organizados por el grupo del colega Oswaldo Rodrigues,un sexólogo muy conocido en Latinoamérica fueron nombrados “Curso de especialización en Psicoterapia enfocado en la sexualidad” . El nombre señalaba la necesidad del tratamiento de los aspectos psicológicos que cuando surgieron las sustancias vasoactivas y luego los fármacos sexuales por vía oral fue puesto en duda y fueron intentados por algunos profesionales tratamientos puramente farmacológicos que por supuesto fracasaron. Hoy día ha quedado claro que la Psicoterapia es ineludible aún cuando las disfunciones sean de origen orgánico.

En cada demanda de terapia sexual hay que evaluar cuánto hay de específicamente sexológico y cuánto relacionado a psicoterapia en general. Un terapeuta muy versado en Sexología pero que no maneje técnicas eficaces por ejemplo para la ansiedad – una emoción que en forma sumamente frecuente aparece asociada a problemas sexuales – no va a tener éxito con un número importante de pacientes . Por otra parte he visto casos en que por ejemplo una disfunción sexual era consecuencia de un Trastorno de Ansiedad Social y fueron casos tratados por un terapeuta no sexólogo, sin embargo fueron exitosos porque las variables cruciales a modificar eran las de la ansiedad social y el profesional tratante estaba bien instrumentado para esas técnicas. El componente sexológico de esos casos no ofrecía complejidad en cuanto a aspectos axiológicos o educativos. De haberlos habido, obviamente un técnico no sexólogo habría hecho un trabajo incompleto.

Se sigue hablando en el seno de nuestra disciplina de que la Psicoterapia Sexual es breve pero eso en realidad no siempre es así.

Helen Kaplan hace ya muchos años y otros autores postularon que había que pensar la evaluación y el tratamiento sexológicos en términos de un modelo estratificado, es decir organizar los trastornos o quejas de los pacientes en niveles de complejidad   en cuanto a las causas de la disfuncion sexual y también en relación a cómo la disfunción sexual a su vez genera otros problemas en el individuo o en la pareja o se combina con otros trastornos o situaciones conflictivas ya existentes o es producto directo de ellas . Pensemos por ejemplo en un paciente varón que consulta por disfunción eréctil cursando una depresión mayor de nivel moderado (Eje I), con factores orgánicos que contribuyen a su disfunción erectil (Eje III), con un hijo severamente discapacitado que necesita de cuidados durante la noche – momento del día más probable para él para tener relaciones sexuales - lo cual condiciona mucho a la pareja (Eje IV) . En términos globales (es decir no sólo en relación a su sexualidad sino como funcionamiento general en distintas áreas de su vida), sin llegar a un trastorno de personalidad (Eje II), tiene una personalidad depresiva con un estilo cognitivo pesimista negativista y un estilo de afrontamiento sumamente evitativo (Marto teórico – técnico de la Psicoterapia Cognitivo Conductual) con lo cual en la décimotercera sesión, con semejante complejidad se queja de no “sentirse ayudado” porque sigue teniendo la disfunción sexual a pesar de que se le ha ido explicando la contribución de los distintos factores mencionados, en su problema. Esto nos recuerda también que toda intervención que hagamos estará facilitada u obstaculizada por las características de personalidad de cada paciente.

Los modelos estratificados implican que en un caso pueden darse elementos de varios de los niveles siendo necesario evaluar cuánto peso tiene cada uno y cómo se combinan entre sí.

La caracterización de cada nivel está hecha en base a las NECESIDADES POSIBLES de los/las pacientes y las RESPUESTAS POSIBLES por parte de la / del psicoterapeuta sexual. La intención es brindar un esquema de trabajo que permita ya desde la primera entrevista percibir los alcances del problema consultado y los recursos psicoterapéuticos a emplear.

Un posible modelo estratificado sería:

PRIMER NIVEL- Disfunciones de baja complejidad o insatisfacción sexual a causa de carencias de Educación Sexual. No hay factores orgánicos que directa o indirectamente influyan en la sexualidad.

La necesidad clave aquí es la educación sexual.En este nivel los/las pacientes pueden presentar una disfunción sexual o dudas, temores, cuestionamientos éticos o mitos que interfieren con su sexualidad sin llegar a una disfunción.

El método terapéutico sería más que nada brindar conocimientos de fisiología sexual, del ciclo sexual humano, revisión de valores, modelos de género, conocimiento de prácticas sexuales placenteras, de estimulación eficaz, de variación y enriquecimiento, anticoncepción, etc. en suma, EDUCACIÓN SEXUAL PERSONALIZADA. Además de una disfunción, puede haber una sexualidad insatisfactoria, no necesariamente una disfunción, que se solucione con este nivel de intervención. Puede haber una rutinización de la relación sexual que requiera alguna intervención para su enriquecimiento.

Puede ser necesario usar alguna de las técnicas de la TERAPIA SEXUAL CLÁSICAmodificadas o no, por ej. el placereado de Masters y Johnson son usadas en este nivel como recursos psicosexoeducativos para enseñar a estimular o alentar a que se produzca una mayor estimulación. También pueden usarse estrategias de condicionamiento clásico, técnicas de expresión corporal, etc. para educar eróticamente.

También pueden ser utilizadas TÉCNICAS de la PSICOTERAPIA COGNITIVA CLÁSICA, fundamentalmente el cuestionamiento socrático como recursos pedagógicos. En general las situaciones adecuadas para aplicarlas – en este nivel - es cuando se está trabajando en cuestionamientos éticos y cuestiones de género o mitos sexuales.

Como ya dijéramos, en la práctica privada actual es cada vez más raro que esta sea la variable clave; sí sucede que sea un factor contribuyente.

SEGUNDO NIVEL - Disfunciones de baja complejidad, causadas por ansiedad leve u otras emociones displacenteras, en niveles leves o moderados y confinadas a la situación sexual. No hay factores orgánicos que directa o indirectamente influyan en la sexualidad.

En este nivel, los/las pacientes presentan DISFUNCIONES SEXUALES cuyo factor clave es la ansiedad condicionada a la respuesta sexual (Por iniciación o mantenimiento de relaciones sexuales en circunstancias inadecuadas, ansiedad de desempeño, rol de espectador, autoexigencias excesivas, etc.) Otro caso es que los problemas sexuales que manifiestan no llegan a constituirse en disfunciones pero las relaciones son poco satisfactorias debido a la presencia de perturbación emocional por emociones de ansiedad, vergüenza, etc. directamente relacionadas con la sexualidad que disminuyen en intensidad las sensaciones sexuales o las discontinúan por lapsos breves y no en todas las relaciones sexuales. Las necesidades de este nivel están circunscriptas principalmente a los comportamientos directamente implicados en la sexualidad.

Las personas pueden tener también necesidades del Primer nivel (Falta de educación sexual) por supuesto y es una evolución común haber llegado a este segundo nivel por haberse prolongado en el tiempo las condiciones del primero. Es decir, un efecto acumulativo de relaciones con dificultades por la falta de Educación Sexual señalada. El caso más típico de este nivel ha sido una mujer que no conoce ni pide la estimulación que necesita o un varón influído por los mitos sexuales masculinos enumerados por Bernie Zilbergeld. En este nivel no se incluyen casos que tengan otros trastornos ni situaciones traumáticas vividas por parte de los pacientes. Las respuestas terapéuticas posibles a estas necesidades de los pacientes serían:

EDUCACIÓN SEXUAL PERSONALIZADA cuando hay presentes necesidades del Nivel I que la requieren pero usarla exclusivamente con dificultades de este nivel sería insuficiente.

TÉCNICAS DE LA PSICOTERAPIA SEXUAL CLÁSICA   (Placereado, maniobra de puente, stop start, etc.) y TÉCNICAS de la PSICOTERAPIA COGNITIVA CLÁSICA cuando hay que modificar creencias, mitos, falsas atribuciones, etc.

TÉCNICAS surgidas y empleadas en diversos   sistemas de psicoterapia (Relajación, desensibilización, conciencia sensorial, intención paradójica, visualización, hipnosis, etc.) tendientes a modificar el estado emocional de los/las consultantes en el momento de la relación   sexual (ej. Si hubiera ansiedad u otras emociones displacenteras   en situaciones no sexuales muy probablemente habría que ubicar el caso en el III nivel).   Estas técnicas pueden usarse sin el concurso de la psicoterapia sexual clásica y solucionar por sí mismas las disfunciones.                                      

TERCER NIVEL - Disfunciones de etiología compleja y variada – Dentro de este nivel hay varios niveles de complejidad y de severidad de los trastornos consultados. Hay presencia de trastornos del Eje I, eje II y eje III y IV (DSM IV) que se relacionan con la disfunción sexual de distintas formas.

Las necesidades posibles que más frecuentemente se presentan son:

  1. A)De orden relacional : problemas de pareja o violencia doméstica.

B)De orden personal: experiencias sexuales   traumáticas ( niñez y adolescencia o recientes) , baja autoestima, depresión, distintos trastornos de ansiedad, carencia en habilidades sociales, trastornos de personalidad.

Por supuesto esto no agota la lista de posibilidades. Los trastornos del Eje I más comunes son Depresión o los distintos trastornos de Ansiedad y como dijéramos, cada vez es más común de ver en la clínica, Trastornos de Personalidad (Eje II).

Para este nivel se requieren técnicas y conocimientos muy variados y bastante complejos como por ejemplo Modelos de terapia de pareja, EMDR, exposción prolongada, reevaluación cognitiva, etc. Evidentemente para un paciente cuyo problema se ubica en este nivel, la terapia sexual no va a ser breve. Podemos hacer intervenciones focalizadas en su sexualidad en este nivel pero integradas dentro de un marco general de intervencion . No podemos prescribir un placereado cuando el paciente ha mermado su actividad diaria por la depresión por ejemplo. Obviamente, en este nivel el éxito de las intervenciones exclusivamente focalizadas en la sexualidad está muy determinado por la forma en que se relaciona con los otros trastornos que presenta el paciente. En algunos casos serán exitosas a pesar de no haber solucionado toda la patología, en otros casos puede ser muy dificil evaluar a priori el éxito o el fracaso y en otros es bien claro ya en primera instancia que hay que esperar a modificar otros aspectos de la problemática del paciente antes de hacer ninguna intervención focalizada en su sexualidad.

Un ejemplo de este nivel puede ser un paciente que consulta por eyaculación rápida en el marco de un Trastorno Generalizado de Ansiedad (Que además tiene diferentes grados, pudiendo ser de intensidad leve, mediana o severa). Otro ejemplo es una mujer, casada, con Trastorno de Personalidad Borderline. (Este Trastorno de Personalidad es más común de ver en mujeres) A raíz de este trastorno la mujer – que en el momento de la consulta está muy descompensada - está teniendo relaciones con muchos compañeros sexuales distintos a la vez. Su esposo ha descubierto sus relaciones extramatrimoniales. Se ha producido una crisis matrimonial pero la paciente manifiesta que no quiere cambiar argumentando que ese es un estilo sexual como tantos otros al cual ella tiene derecho (factor socio-cultural manejado desde una perspectiva personal disfuncional). Asimismo manifiesta que la sexualidad con su esposo y a veces con alguno de esos compañeros sexuales es insatisfactoria, (Presenta disfunción excitatoria). En la evaluación terapéutica queda en claro además que – también como consecuencia de su trastorno de personalidad y por la descompensación que está sufriendo - se está exponiendo ella y por ende al esposo a infecciones de transmisión sexual, a un embarazo no deseado, etc. Es un caso sumamente complejo y de ninguna manera breve y requiere una intervención muy compleja también.

Estos modelos estratificados sirven para organizar rápidamente ya desde la primera sesión la información que espontáneamente nos brindan los pacientes y para organizar también nosotros la recolección de datos, tomar las primeras decisiones terapéuticas, hacer la conceptualizacion del caso y el diseño del tratamiento. Como todo modelo y método tenemos que usarlo en forma flexible y lógica y no quedar atrapados en él.

Otro punto importante es que por la complejidad de la Sexualidad humana, necesitamos conocer modelos de desarrollo de la Personalidad y el tipo de experiencias tempranas (infantiles) que ha experimentado la persona, porque obviamente la sexualidad de una persona será vivida en función de su personalidad. Necesitamos también conocer modelos de cómo construyen las personas su estilo de apego. Cuando hablamos de apego estamos hablando para decirlo brevemente en forma sencilla de cómo vive, cómo construye la persona sus vínculos, en particular nos interesa cómo construye sus vínculos de pareja o de relacionamiento con un compañero/a sexual.

Un modelo que a mí me ha servido mucho es el de la Terapia Centrada en Esquemas que combina la evaluación de la historia de desarrollo de la personalidad , el estilo de apego correspondiente, un método de psicoeducación del paciente y un método integrativo de psicoterapia. Es muy práctico, muy revelador y muy educativo.

La Terapia Centrada en esquemas corresponde al Paradigma de DIÁTESIS – ESTRÉS . Diátesis quiere decir “VULNERABILIDAD” . Es decir que la persona en el transcurso de su desarrollo adquiere una vulnerabilidad psicológica. Por ejemplo desarrolla un esquema de búsqueda de aprobación y reconocimiento social disfuncional, necesita en exceso la evaluación positiva por parte de los demás de su comportamiento. (En términos del DSM IV puede haber ansiedad social o trastorno de ansiedad social o también puede significar que hay un Trastorno de Personalidad por Evitación o rasgos evitativos intensos o puede haber otros Trastornos o rasgos de Personalidad). Eso es una vulnerabilidad. Por “estrés” en este modelo entendemos una situación, un evento vital que se le presenta a la persona que según la percepción de esa persona está relacionada con el tema de su vulnerabilidad. Por ejemplo uno de los motivos frecuentes actualmente de consulta en la terapia es un varón con disfunción eréctil que tiene esa vulnerabilidad que describimos y la situación de estrés típicamente es tener relaciones sexuales por primera vez o las primeras veces con una mujer que le interesa como potencial pareja estable o que lo atrae mucho. Cuando la situación no es de estrés – siempre según la percepción de este paciente – por ejemplo la mujer es una prostituta o no le interesa mucho entonces no tiene fallos eréctiles porque en ese caso la posiblidad de que la mujer lo evalúe negativamente sea por la razón que sea, por su desempeño sexual, por su físico, por su personalidad, ahí no lo preocupa porque esa mujer carece de interés para él. Es decir que la disfunción es selectiva (se presenta solamente con mujeres que le interesen) pero la pregunta es ¿por qué es selectiva? Porque componentes de la situación en que el paciente está activan su vulnerabilidad. La otra pregunta es ¿cómo hacemos para solucionar la disfunción? Entonces entender esta vulnerabilidad nos permite comprender las causas de la disfunción, sus factores de mantenimiento e instrumentar el tipo de intervención.

También tenemos que conocer modelos que expliquen las emociones, su relación con los pensamientos y métodos que nos permitan trabajar a nivel de emoción. Cuanto más intensa la emoción que tenga el paciente más requerirá de abordajes especializados en descondicionar la emoción. Pensemos por ejemplo en las consecuencias de una violación, de abusos sexuales repetidos en la infancia, de violencia doméstica y otras situaciones como descubrir a la pareja en situación de infidelidad en la propia cama. Hace unos años me consultó un hombre joven por eyaculación rápida. Luego de algunas sesiones se animó a decirme que había sido abusado sexualmente siendo un niño por parte de un adolescente. Años más tarde él siendo adolescente abusó sexualmente a un niño. Cuando tenía relaciones con su esposa trataba de provocarle dolor porque de esa forma se sentía con cierto poder; todo obviamente fruto de la situación de indefensíón que había vivido. Uno de los aspectos en que tuvimos que trabajar fue en la ansiedad. Estuvimos toda una sesion para que aprendiera la diferencia entre ansiedad y excitación sexual, ya que para él eran lo mismo lo cual en su caso era crucial.En las emociones influye mucho su “etiquetación” (concepto a nivel cognitivo acerca de esa emoción). Muchas personas que tienen ansiedad en la relación sexual creen que es excitación, si les preguntamos nos van a contestar eso, a eso nos referimos con etiquetar.Los procesos cognitivos y emocionales se influyen mutuamente.

Por eso necesitamos saber también de emociones y de sucesos traumáticos y cómo se activan esos recuerdos tal como sucedía con el caso de este varón. Es frecuente encontrar entre nuestros pacientes sexológicos abusos sexuales. Si la disfunción está asentada o sumamente influída por un evento así (No siempre que hubo abuso es el causante de una disfunción pero sí puede ser un recuerdo angustiante recurrente) es imprescindible conocer modelos y métodos de trabajo específicos.

También para realizar Psicoterapia Sexual necesitamos tener Modelos de funcionamiento saludable de Pareja y consecuentemente conocer métodos de intervención en estos problemas.

2. Temas frecuentemente presentes en la clínica sexologica

1.Situaciones traumáticas puntuales o repetitivas : Abusos sexuales infantiles, violencia doméstica en la infancia y sexualidad   2. La sexualidad como método de autorregulación emocional 3. Sexualidad y dependencia emocional 4. Ansiedad social y sexualidad 5. Sexualidad y problemas de pareja 6. Sexualidad y Depresión   7. Trastornos de la Personalidad y Sexualidad

1.Situaciones traumáticas puntuales o repetitivas : Abusos sexuales infantiles, violencia doméstica en la infancia y sexualidad

En la evaluación de trastornos sexuales es muy importante incluir preguntas sobre abusos sexuales. A lo largo del tiempo hemos visto que los pacientes muchas veces pueden haber pasado por abusos sexuales en la infancia, adolescencia o en fechas relativamente recientes y sin embargo no manifestarlo espontáneamente. Es importante desde el inicio detenerse a crear confianza con los pacientes y plantearles que sabemos que esos son temas difíciles y señalarles la importancia de hablar sobre ellos. A pesar de tomar esta actitud como terapeutas y de establecer un buen vínculo puede suceder que el paciente diga que no le ocurrió nada y recién después de varios meses pueda contar un hecho de este tipo.

Las situaciones más delicadas son cuando el o la paciente tienen dudas de si sufrieron un abuso o no. Esto puede suceder debido a que al ser un hecho traumático la persona – como forma de defensa – puede disociarse o puede ser una interpretación distorsionada de lo sucedido. Hay que tener particular cuidado en cómo manejar estas situaciones. Uno de mis pacientes sospechaba que su madre lo había abusado sexualmente a los 6 años. Al examinar muy detenidamente junto con él su recuerdo con técnicas de imaginería, quedó claro que en realidad la madre le estaba enseñando a retirarse el prepucio para higienizarse bien. El había tenido fimosis y quizá por eso la madre le había recalcado tanto el procedimiento.

Los juegos infantiles asociados a la sexualidad también deben investigarse porque pueden ser fuente importante de datos. Una paciente que había consultado por fobia a la penetración, relató que jugando “a los doctores” sus amigas le habían tratado de introducir un palo de sombrilla en la vagina. Por suerte estaba vestida y eso atenuó el daño. Sintió un terrible dolor y obviamente el impacto emocional de la experiencia estaba claramente relacionado con el motivo de consulta. Al comienzo de la terapia se le había preguntado acerca de juegos infantiles relacionados con la sexualidad y había contestado que no había sucedido nada en particular. Trabajando con el método EMDR es que surgió este relato. La paciente no lo tenía disociado a nivel cognitivo ya que lo recordaba, pero sí lo había disociado a nivel emocional no pudiendo correlacionarlo con el motivo de consulta a pesar de que era una universitaria con estudios de postgrado y la relación entre ambos hechos era evidente.

He atendido a otras personas que también sufrieron algún tipo de traumatización relacionada a la sexualidad. Con el tema de las situaciones traumáticas importa distinguir entre situaciones puntuales o repetitivas, prolongadas en el tiempo. Estas últimas en general son más graves pero de todos modos, una situación puntual traumática puede condicionar las siguientes situaciones del mismo tipo. La persona sufre un abuso sexual pero las siguientes situaciones sexuales las vive en forma perturbadora. Es el caso del estrés post-traumático.

Hay otro factor importante a tener en cuenta. La violencia no tiene por qué ser sexual para influir negativamente en la sexualidad y puede facilitar situaciones puntuales de violencia sexual. Una pareja de novios me consultó un día por disfunción excitatoria y consiguientemente disfunción orgásmica de parte de la muchacha. En las primeras entrevistas quedó claro que la chica se había iniciado sexualmente con este novio pero que había sido en realidad una violación; ella no quería pero él la forzó. La chica había vivido en situación de violencia doméstica casi toda su infancia y en su adolescencia hasta que había conseguido irse de su casa. Como consecuencia de esto había adquirido lo que Seligman llamó “indefensión aprendida”porque en realidad podría haber evitado la violación por parte de su novio. Aquí se combinan: Una situación traumática puntual dentro del trasfondo de las secuelas de una traumatización prolongada. Esa pareja finalmente se separó. En las primeras entrevistas me quedó claro que el muchacho era una persona traumatizada también pero no se involucró en una terapia de pareja y tampoco aceptó hacer una terapia individual que era lo más indicado para sus problemas. Esa pareja terminó y tiempo más tarde, a partir del trabajo terapéutico esta chica por propia decisión confrontó al muchacho haciéndole ver el sufrimiento que había experimentado. El chico se fue llorando. Al día siguiente volvió a la casa de la chica y por primera vez le contó que a los ocho años había sido abusado sexualmente por el compañero de una de sus hermanas mayores. Había crecido en el seno de una familia disfuncional. Tiempo después volvió a ver a la chica para pedirle – a través de mi - el nombre de un terapeuta porque repitió con otra novia la violación. Lamentablemente las noticias que tenemos es que no ha concurrido hasta ahora a terapia.

2. La sexualidad como método de autorregulación emocional

En cuanto a la sexualidad como método de autorregulación emocional, cuando llega al nivel de deseo sexual hiperactivo, la situación se advierte claramente. Yo estoy apuntanto a una situación más sutil en que el nivel de deseo sexual no configura deseo hiperactivo, en que la persona no ha tenido problemas legales, laborales o de otra índole por su comportamiento sexual.Pero de todos modos la autorregulación existe y si no identificamos esta situación no vamos a poder llegar una evaluacíón adecuada de lo que está pasando y obviamente el tratamiento va a fracasar.

Una forma en que se presenta comunmente este problema en la consulta privada es en parejas y suele ser que el varón se queja de que la frecuencia de las relaciones sexuales no es la que él desearía. En general son varones con rasgos de personalidad evitativos, con dificultad para conectarse con sus emociones, es decir evitación emocional en un grado importante, falta de asertividad, baja autoestima, muchas veces con trastornos de ansiedad y lo que suele pasar es que usan la sexualidad como descarga, a veces verdaderamente como un ansiolítico. Uno de los casos que se me presentaron en que ví más claramente esta característica fue con una pareja joven que tenía diferencias de frecuencia sexual. El muchacho quería tener relaciones sexuales todos los días y la chica dos o tres veces por semana. El varón respondía a las características anotadas y presentaba una gran tensión y ansiedad a simple vista. En el transcurso de la terapia el muchacho decidió hacer deporte tres veces por semana con lo cual empezó a bajar su nivel de ansiedad de esa forma. Tenemos que recordar los cambios fisiológicos , neurológicos, etc. que se producen en una relación sexual y obviamente, si fue placentera la persona va a experimentar un descenso de la ansiedad, una sensación de relajación. El chico empezó deporte. Actualmente desde la Neuropsicología se está recomendando hacer deporte como método rápido de descender ansiedad y estrés.

La sexualidad también puede obrar como método de autorregulación emocional en cuanto a la autoestima. Un caso que lejemplifica esto es el de una mujer que consulta por discrepancias con su esposo acerca de la frecuencia sexual. Quiere saber si ella tiene un problema. Ella desea relaciones día por medio. El la presiona para tener relaciones todos los días y ha amenazado con abandonarla si ella no accede. A través del trabajo terapéutico, la mujer puede hablar con su esposo y este termina confesándole que lo que sucede es que sus compañeros de trabajo cuentan con mucha jactancia su vida sexual y aseguran mantener relaciones todos los días, con lo cual él se sentía menoscabado y quería cambiar la situación. El esposo por motivos laborales – y por falta de motivación – nunca acudió a la terapia pero se hizo psicoeducación sexual a la paciente – la cual ella trasladó al esposo – acerca del machismo, la sexualidad basada en el desempeño, etc. y con esta intervención fue suficiente.

Cuando vemos la frecuencia sexual que hay en estas parejas vemos que es una frecuencia estadísticamente común en la población y también puede que cuando consultan, a pesar de la demanda del varón sobre la mujer, las relaciones todavía sean placenteras. O concurre la mujer pensando que tal vez ella tiene un Deseo Hipoactivo o concurre la pareja a instancias del varón para plantear el desacuerdo. Obviamente dependiendo del tiempo que lleva esta situación y de otros factores de discordia matrimonial o discordia por el exceso de demanda del varón puede que la mujer sí esté presentando Deseo Hipoactivo.

El problema es la pobreza de recursos de la persona para regular sus emociones. Es más compleja esta situación cuando la persona que consulta hizo una depresión y usaba su sexualidad como método de autorregulación emocional. Consulta porque a raíz de la depresión está teniendo problemas sexuales y está urgido por solucionarlos, pero para ello hay que solucionar la depresión. Nos encontramos entonces con que la persona por sus características de evitación no quiere entrar en los temas conflictivos de su vida, exige la restitución de una sexualidad sin problemas y nos dice por ejemplo que si soluciona su disfunción se sentirá bien otra vez. En estas personas no es raro encontrar que la sexualidad se había convertido casi que en lo único placentero de su vida.

3. Sexualidad y dependencia emocional

Entre los varios aspectos que podemos ver en la dependencia el que nos interesa destacar aquí es el tipo de relaciones de pareja que entablan estas personas. En general lo que vemos es que se colocan en la pareja en un rol subordinado, eligen parejas explotadoras, maltratadoras, las convierten en el centro de su vida,tienen baja autoestima, entienden el amor como sumisión y admiración, en general idealizan a sus parejas; no toman la relación como un intercambio recíproco de afecto y por estas características es sumamente frecuente que estén pendientes de si el otro está bien sexualmente posponiendo su propia gratificación sexual. La consulta sexológica probablemente se haga por iniciativa de la pareja del dependiente, raramente por la persona dependiente que tiende a sobreadaptarse a los requerimientos del otro para no ser abandonado. Pero puede pasar que no llegue a esos requerimientos y ahí se origine la consulta. Si no tenemos clara esta dinámica de dependencia de la pareja e intervenimos dando por sentado que ambos están en un equilibrio de poder, vamos a fracasar. Es importante conocer también conceptos afines como: apego ansioso, relaciones autodestructivas, codependiente, depresión sociotrópia, adicción amorosa. Estos conceptos refieren a comportamientos que tienen elementos comunes a la dependencia emocional y también este tipo de comportamientos se manifiestan con claridad no exclusivamente pero sí preferentemente en las relaciones de pareja y por tanto influirán en la sexualidad de sus integrantes.

4. Ansiedad social y sexualidad  

Uno de los motivos frecuentes de consulta está siendo también la disfunción sexual ocasionada por la ansiedad social. Es frecuente de ver en varones que se sienten inseguros con los cambios socioculturales que observamos en la sexualidad de las mujeres. Muchos de ellos cuando empezamos a ver la génesis y el mantenimiento de su ansiedad social comprobamos que desde niños o adolescentes la padecen y también que les trae problemas en otras áreas de su vida pero que recién cuando llegan a la disfunción sexual se deciden a consultar porque en las otras situaciones, sortean o evitan los obstáculos, muchas veces a costa de acomodar su vida a la ansiedad social pero ya cuando se les manifiesta en su sexualidad no pueden hacer nada. Una de las presentaciones frecuentes en varones es el que ha evitado muchas relaciones sexuales o no ha iniciado su vida sexual. Otra presentación frecuente es la demanda de terapia ante un problema que persiste con la actual pareja pero que se ha venido presentando a través de los años. Típicamente, el varón observaba que tenía fallos eréctiles en la primera relación y a veces en la segunda pero que luego “agarraba confianza” según sus palabras hasta que en determinado momento conoce a una mujer con quien van transcurriendo las relaciones sexuales con sucesivos fallos. El varón no había consultado anteriormente porque sabía que después de la primera o segunda relación “se le pasaba”. Es frecuente que resule ser un varón evitativo que vive la consulta con mucha ansiedad y a veces como un gran fracaso de su parte esperando una mejoría sumamente rápida sin involucrarse realmente en el proceso terapéutico.

5. Sexualidad y problemas de pareja.  

Obivamente, una relación de pareja ya sea estable o no es el tipo de vínculo que con más frecuencia encontramos como marco de una disfunción sexual.

Como decíamos antes tenemos que tener un modelo de funcionamiento saludable lo cual implica saber qué tipo de habilidades tiene que poseer una pareja para ser exitosa: Capacidad de describir y detallar sus estados de ánimo, sus quejas acerca de la pareja y también lo positivo de su pareja. Capacidad de negociar, de hacer acuerdos y mantenerlos, poder afrontar las situaciones de crisis en lugar de evitar el abordarlas o de ponerse en una postura defensiva o agresiva o de eludir responsabilidades. También el manejo del poder en esa pareja. Y tenemos que ser capaces de detectar lo más rápidamente posible qué modelo de pareja interno tiene cada uno de los integrantes. Es frecuente, por lo que decíamos de la transición de roles de género que nos encontremos con que ambos integrantes de la pareja parten de la base de modelos internalizados distintos: por ejemplo el varón tiene un modelo jerárquico, en el cual él está en el vértice, es el que toma las decisiones lo cual en la vida sexual de la pareja probablemente implique que pretenda que la mujer adopte la frecuencia sexual y las prácticas marcadas por él. Y vemos que la esposa de ese varón tiene un modelo horizontal, en el que ambos tienen el mismo poder y las mismas obligaciones lo cual implica para ella que las diferencias se tratan en conjunto y se toman en cuenta las necesidades de ambos. De modo que uno de los primeros análisis que tenemos que hacer es éste. También complementando este análisis con un análisis por áreas de vida podemos encontrar que en el área sexual los integrantes pueden tener un modelo y en el resto de las áreas otro, o sea una combinación de modelos según el área de vida. Estos modelos son en su enorme mayoría no conscientes , la pareja ignora su existencia pero eso no quita al modelo su poder de guiar a las personas en sus actos cotidianos. Es obvio que si los modelos son disímiles y están influyendo negativamente en la vida sexual de la pareja y en su relación general si no intervenimos primero haciendo dichos modelos conscientes y conduciendo a la pareja en un proceso combinado de Psicoeducación, Educación Sexual y Psicoterapia vamos a fracasar.

Como sabemos, hace algunos años Rosemary Basson planteó una reformulación de la respuesta sexual humana, cuestionando la validez del formato de Masters y Johnson sobre todo para las mujeres. Una de las conclusiones que creo que tenemos que tener más en cuenta cuando nos consulta una mujer es lo que ella señaló como dos factores de predicción de disfunción sexual - a nivel psicológico : 1. que la mujer tuviese un trastorno mental previo (por ej. una depresión) 2. problemas en la relación de pareja.

Cuando en clínica tenemos una consulta de una mujer por Deseo Hipoactivo en el marco de una pareja estable, descartadas obviamente las posibles causas orgánicas hay un enorme porcentaje de probabilidad de que la causa resida en la relación de pareja. Es uno de los primeros aspectos en que tenemos que ahondar. Esto lo tenemos que saber para seleccionar qué modelo de trabajo usaremos.

6. Sexualidad y Depresión  

Como decíamos anteriormente, la depresión es uno de los trastornos más frecuentes actualmente en la clínica. Uno de los desafíos con este problema es la medicación antidepresiva que suele tomar la persona y que afecta la sexualidad. Pero por el solo hecho de que la persona esté tomando un antidepresivo no se puede dar por sentado que produzca la disfunción sexual por la que consulta la persona. Primero: Con un mismo medicamento no se ven afectadas el 100% de las personas que lo consumen. Segundo: La persona tiene una depresión que, independientemente de la medicación, por sí misma puede provocar una disfunción, muy frecuentemente Deseo sexual Hipoactivo y tercero, muchas veces sucede que la persona con Deseo sexual Hipoactivo que está convencida de que está así por el antidepresivo, cambia de pareja o por un encuentro casual con alguien que la atrae descubre que siente deseo y a veces muy intenso. De modo que tenemos que atender a qué tipo de vínculo de pareja tiene la persona; también que si tiene la convicción de que el antidepresivo la perjudica tomar en cuenta que las creencias influyen sobre el comportamiento sexual. También cómo se originó la depresión. Si es por una crisis matrimonial podemos tener un círculo que se realimenta a sí mismo: crisis matrimonial , a consecuencia depresión, a consecuencia disfunción sexual lo cual se agrega a la crisis matrimonial y puede confirmar a la pareja a nivel cognitivo que esa relación no puede proseguir o reafirma la imagen negativa del otro o aviva aspectos de la crisis matrimonial pre-existentes como por ejemplo una sospecha de infidelidad.

7. Trastornos de Personalidad y Sexualidad

Los trastornos de personalidad son realmente un desafío en la clínica y cualquiera de ellos puede asociarse una consulta sexológica. Quiero destacar aquí el Trastorno de Personalidad Borderline porque es el que estamos viendo con más frecuencia en la consulta privada. La mayoría de las personas con este trastorno son mujeres y varios autores señalan que es sumamente frecuente encontrar en su historia sexual el haber sido abusadas sexualmente en la infancia o adolescencia. También el trastorno ocasiona la búsqueda de múltiples compañeros sexuales al mismo tiempo. El trastorno conlleva sobre todo en niveles severos mucha impulsividad y una de las áreas donde esta impulsividad se manifiesta es la sexualidad con varias consecuencias posibles: El riesgo de infecciones de transmisión sexual se vuelve elevado; el riesgo de embarazos no deseados también; si la mujer está en una pareja estable el descubrimiento de estas relaciones extramatrimoniales creará una crisis matrimonial; las propias características de la persona con el trastorno crearán problemas matrimoniales con la posibilidad de que estos hagan impacto en la sexualidad aunque no haya relaciones extramatrimoniales. Una de las características de los Trastornos de Personalidad es la patologización de los vínculos, los problemas interpersonales. De modo que todas estas son vías de entrada a la consulta sexológica y lógicamente si no vinculamos el motivo de consulta al trastorno de personalidad evidentemente no vamos a entender la dinámica del problema y vamos a fracasar.

Todos estos puntos que hemos visto nos reafirman la necesidad de una buena formación en Psicología Clínica en general y no sólo en Sexología, haciendo énfasis en una buena conceptualización del caso como en cualquier otro motivo de consulta en Psicoterapia y una evaluación específica de su sexualidad atendiendo a cómo se manifiesta su sexualidad en relación a su personalidad e historia de vida y a partir de ahí diseñar la intervención.

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